When the Health Systems Advance Beyond the State’s Capacity

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยถูกยกย่องในฐานะความสำเร็จเชิงนโยบายของประเทศรายได้ปานกลาง ที่สามารถสร้างการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างถ้วนหน้าได้ภายในระยะเวลาอันสั้น อย่างไรก็ตาม เมื่อเวลาผ่านมากว่าสองทศวรรษ คำถามเชิงนโยบายที่สำคัญในปัจจุบันอาจไม่ใช่เพียงว่าระบบนี้ “ประสบความสำเร็จหรือไม่” หากแต่เป็นคำถามที่ลึกกว่านั้นว่า ระบบดังกล่าวสามารถ “ดำรงอยู่ได้อย่างยั่งยืนและเป็นธรรมเพียงใด” ภายใต้เงื่อนไขทางเศรษฐกิจ การเมือง และประชากรที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างมีนัยสำคัญ

และเพื่อไม่ให้คำว่า “ความยั่งยืน” ถูกลดทอนเหลือเพียงโจทย์การทำให้งบประมาณ “พอจ่าย” บทความนี้ให้ความหมายของความยั่งยืนทางการคลังในเชิงนโยบายว่าเป็นความสามารถของรัฐในการจัดหาแหล่งรายได้สาธารณะที่เพียงพอและคาดการณ์ได้ เพื่อคงสิทธิประโยชน์ที่จำเป็นและคุณภาพบริการไว้ได้ในระยะยาว โดยไม่ทำให้สัดส่วนงบประมาณสาธารณะด้านอื่นกระทบสวัสดิการพื้นฐาน และไม่ผลักความเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายสุขภาพกลับไปที่ครัวเรือนอย่างไม่เป็นธรรม ในขณะเดียวกัน “ความเป็นธรรม” ในระบบการเงินการคลังสุขภาพมิได้หมายถึงเพียงการให้สิทธิเท่ากัน แต่ยังหมายถึงการกระจายภาระการจ่ายตามความสามารถในการจ่าย และการคุ้มครองผู้เปราะบางจากความยากจนที่เกิดจากค่าใช้จ่ายสุขภาพ ซึ่งเป็นหัวใจของหลักการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage, UHC)

ในที่สุดแล้ว ข้อสังเคราะห์ในบทความนี้เกิดจากการสะท้อนคิดจากในเวทีการประชุมการประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2568 ว่าด้วยความยั่งยืนทางการคลังสุขภาพ ซึ่งเสนอว่า การถกเถียงเรื่องความยั่งยืนของการเงินการคลังสุขภาพไทยไม่อาจจำกัดอยู่เพียงการคำนวณงบประมาณ การควบคุมต้นทุน หรือการออกแบบเครื่องมือทางเทคนิค หากแต่จำเป็นต้องทำความเข้าใจในฐานะปัญหาเชิงเศรษฐศาสตร์การเมืองที่เกี่ยวข้องกับเส้นทางการพัฒนารัฐสวัสดิการ ความสามารถของรัฐ (State capacity) โครงสร้างสถาบัน และแรงจูงใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบสุขภาพ

หากมองระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยผ่านกรอบเศรษฐศาสตร์การเมือง สิ่งที่โดดเด่นอาจไม่ใช่เพียงความสำเร็จในการขยายการเข้าถึงบริการสุขภาพ หากแต่เป็น “จังหวะเวลา” และ “ลำดับขั้น” ของการก่อรูปสวัสดิการด้านสุขภาพ ซึ่งแตกต่างจากเส้นทางรัฐสวัสดิการในประเทศพัฒนาแล้วอย่างมีนัยสำคัญ การสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงต้นทศวรรษ 2540–2550 เกิดขึ้นในบริบทหลังวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 ซึ่งรัฐไทยเผชิญวิกฤตความชอบธรรมอย่างรุนแรง นโยบายด้านสุขภาพจึงไม่ได้ทำหน้าที่เป็นเพียงเครื่องมือแก้ปัญหาสาธารณสุข หากแต่เป็นโครงการทางการเมืองที่ช่วยฟื้นฟูความสัมพันธ์ระหว่างรัฐกับประชาชน และก่อรูปสัญญาประชาคมใหม่ที่รัฐให้คำมั่นว่าจะคุ้มครองประชาชนจากความเสี่ยงด้านสุขภาพโดยไม่ขึ้นกับฐานะทางเศรษฐกิจ ในความหมายนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงเป็นทั้งนโยบายสังคมและกลไกทางการเมืองที่ช่วยเสริมความชอบธรรมของรัฐในช่วงหัวเลี้ยวหัวต่อของการพัฒนา

อย่างไรก็ตาม เส้นทางการพัฒนาที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วนี้ก็ทิ้ง “ร่องรอยเชิงสถาบัน” ไว้ไม่น้อย กล่าวคือ การขยายสิทธิด้านสุขภาพเกิดขึ้นเร็วกว่าการพัฒนาความสามารถทางการคลังของรัฐ ภายหลังวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 เศรษฐกิจไทยเข้าสู่ภาวะการเติบโตต่ำยาวนาน แม้บางช่วงจะได้รับแรงพยุงจากภาคการท่องเที่ยวหรือการส่งออก แต่ในภาพรวมอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจกลับไม่สูงพอที่จะขยายฐานรายได้ของรัฐอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศในระดับการพัฒนาใกล้เคียงกัน เศรษฐกิจไทยจึงอยู่ในภาวะที่ “โตช้าแต่ภาระเพิ่มเร็ว” ข้อมูลด้านการเงินการคลังสะท้อนชัดว่า แม้ค่าใช้จ่ายสุขภาพของไทยจะไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติในเชิงสัดส่วนต่อ ผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (Gross Domestic Products, GDP) แต่เมื่อพิจารณาในเชิงมูลค่าที่แท้จริง (Real terms) กลับพบว่าการใช้จ่ายด้านสุขภาพเติบโตเร็วกว่าการขยายตัวของรายได้รัฐอย่างต่อเนื่อง ความตึงตัวทางการคลังจึงไม่ได้เกิดจากการใช้จ่าย “ฟุ่มเฟือย” หากแต่เกิดจากข้อจำกัดเชิงโครงสร้างของรัฐในการระดมทรัพยากร โดยเฉพาะในบริบทที่ฐานภาษีของไทยยังค่อนข้างแคบและพึ่งพาภาษีทางอ้อมเป็นหลัก ซึ่งยิ่งแสดงให้เห็นว่าปัญหาความยั่งยืนของระบบสุขภาพไทยจึงเป็นภาพสะท้อนของรัฐที่ต้องแบกรับภาระสวัสดิการเพิ่มขึ้น ภายใต้โครงสร้างเศรษฐกิจและระบบภาษีที่ไม่เอื้อต่อการขยายความสามารถทางการคลังอย่างเพียงพอ ข้อจำกัดดังกล่าวสามารถมองผ่าน “ระดับความสามารถในการจัดเก็บรายได้” ของรัฐอย่างเป็นรูปธรรมได้เช่นกัน โดยข้อมูลเชิงเปรียบเทียบระหว่างประเทศสะท้อนว่าอัตราภาษีต่อ GDP ของไทยอยู่ที่ประมาณ 17.0% ในปี 2023 ซึ่งต่ำกว่าค่าเฉลี่ยประเทศ OECD (33.9% ในปีเดียวกัน) อย่างมีนัยสำคัญ¹

ความท้าทายดังกล่าวยิ่งทวีความซับซ้อนเมื่อประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างเป็นทางการ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรไม่ได้หมายถึงเพียงการเพิ่มขึ้นของความต้องการบริการสุขภาพในเชิงปริมาณ หากแต่สะท้อนการเปลี่ยนสมดุลระหว่าง “ผู้จ่าย” และ “ผู้ใช้” ในระบบการเงินการคลังสุขภาพอย่างเป็นระบบ เมื่อสัดส่วนประชากรวัยทำงานลดลง ฐานแรงงานที่เป็นแหล่งรายได้ภาษีและเงินสมทบย่อมหดตัวลง ขณะที่จำนวนผู้สูงอายุซึ่งมีความต้องการบริการสุขภาพ การดูแลระยะยาว และสวัสดิการด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ภาระดังกล่าวยิ่งเด่นชัดเมื่อพิจารณาช่องว่างระหว่างอายุคาดเฉลี่ยกับอายุคาดเฉลี่ยของการมีสุขภาพดี ซึ่งบ่งชี้ว่าประชากรจำนวนมากใช้ช่วงปลายชีวิตในภาวะเจ็บป่วยหรือพึ่งพิงการดูแลมากกว่าการมีชีวิตอย่างมีคุณภาพ ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการดูแลระยะยาวเพิ่มขึ้นในลักษณะที่หลีกเลี่ยงได้ยาก เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอย่างญี่ปุ่น แม้จะมีความคล้ายคลึงกันในเชิงโครงสร้างประชากร แต่ความแตกต่างสำคัญอยู่ที่ระดับความมั่งคั่งและความสามารถทางการคลังของรัฐ ญี่ปุ่นเข้าสู่สังคมสูงวัยในฐานะประเทศรายได้สูงที่สะสมทุน ระบบภาษี และสวัสดิการรองรับการพึ่งพิงมาแล้ว ขณะที่ไทยกำลังเผชิญสังคมสูงวัยในช่วงที่เศรษฐกิจยังติดกับดักรายได้ปานกลาง ฐานภาษียังเปราะบาง และระบบการดูแลผู้สูงอายุยังพึ่งพาครัวเรือนและชุมชนเป็นหลัก ความแตกต่างเชิงโครงสร้างนี้ทำให้ภาระการเงินการคลังสุขภาพของไทยมีลักษณะ “ตึงตัว” มากกว่า และเปลี่ยนความท้าทายด้านสุขภาพให้กลายเป็นโจทย์เชิงรัฐสวัสดิการและความสามารถของรัฐในระยะยาว โดยจากข้อมูลของสำนักงานสถิติแห่งชาติสัดส่วนประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปเพิ่มต่อเนื่องจนอยู่ที่ 20.0% ในปี 2566 (2023) ขณะที่สัดส่วนวัยแรงงาน (15–59 ปี) ลดลงเหลือ 64.4% ซึ่งย้ำให้เห็นการเปลี่ยนสมดุลระหว่าง “ฐานผู้จ่าย” และ “ฐานผู้ใช้” ในระบบอย่างเป็นรูปธรรม²

ในขณะเดียวกัน ภายในระบบบริการสาธารณสุขเองก็ยังมีคำถามสำคัญเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการให้บริการและแรงจูงใจเชิงสถาบัน แม้ประเทศไทยจะประสบความสำเร็จในการขยายการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างกว้างขวาง โดยเฉพาะในกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable Chronic Diseases, NCDs) เช่น เบาหวานและความดันโลหิตสูง แต่หลักฐานเชิงระบบกลับชี้ให้เห็นว่า “การเข้าถึง” มิได้แปรเปลี่ยนเป็น “ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ” อย่างที่ควรจะเป็น อัตราการควบคุมโรคในผู้ป่วย NCDs ยังคงอยู่ในระดับต่ำอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ และไตวายเรื้อรัง เพิ่มขึ้นและกลายเป็นภาระค่าใช้จ่ายระยะยาวของระบบสุขภาพ ข้อจำกัดดังกล่าวสะท้อนปัญหาเชิงประสิทธิผลและประสิทธิภาพของระบบบริการที่ยังเน้นการรักษาปลายทางมากกว่าการป้องกัน การชะลอโรค และการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ โครงสร้างรายได้ของผู้ให้บริการจำนวนไม่น้อยยังพึ่งพาการจ่ายยาและบริการทางการแพทย์เป็นหลัก ส่งผลให้การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไม่ได้เกิดจากต้นทุนที่สูงขึ้นเพียงด้านเดียว หากแต่เชื่อมโยงกับแรงดึงด้านอุปสงค์ที่มาจากด้านอุปทาน (Supply-induced Demands) ที่ถูกผลิตซ้ำผ่านระบบการจ่ายเงินและแรงจูงใจขององค์กรบริการ

สำหรับระบบบริการดูแลต่อเนื่อง เช่น การดูแลระยะกลาง (Intermediate care) และการดูแลระยะยาว (Long Term Care) ยังถูกพัฒนาอย่างจำกัดและไม่สอดรับกับโครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนไป จากการศึกษาที่ใช้ฐานข้อมูลประกันสุขภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UCS) ชี้ว่า “ความครอบคลุมอย่างมีประสิทธิผล (Effective coverage)” ของบริการเบาหวานและความดันโลหิตสูงในช่วงปี 2016–2019 อยู่ในระดับต่ำ แม้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น³ ซึ่งสะท้อนว่าการขยายบริการเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ หากระบบยังไม่สามารถพา “ผู้ป่วยที่ถูกตรวจพบ” ไปสู่ “การรักษาและการควบคุมโรคที่มีคุณภาพ” ได้อย่างต่อเนื่อง

ปรากฏการณ์ในระบบบริการสุขภาพเหล่านี้สะท้อนความสัมพันธ์เชิงอำนาจและแรงจูงใจระหว่างรัฐ ผู้ให้บริการ และธุรกิจทางการแพทย์ ซึ่งทำให้ทรัพยากรถูกใช้ไปกับการจัดการผลลัพธ์ของความล้มเหลวเชิงระบบ มากกว่าการลงทุนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดภาระโรคในระยะยาว ปัญหานี้จึงไม่อาจแก้ไขได้ด้วยมาตรการควบคุมต้นทุนเชิงเทคนิคเพียงอย่างเดียว หากแต่ต้องอาศัยการปฏิรูประบบแรงจูงใจ การเชื่อมโยงการคัดกรองกับการดูแลเชิงรุก และการเสริมบทบาทของรัฐในฐานะผู้กำหนดทิศทางการลงทุนด้านสุขภาพในระดับโครงสร้าง กล่าวคือ ระบบบริการเองยังต้องการการปฏิรูปโดยเฉพาะสำหรับกลุ่มโรคเรื้อรังเพื่อให้มุ่งสู่การจัดบริการแบบเน้นคุณค่า (Value-based health care) และบริการที่บูรณาการโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Integrated people-centered care)

และภายใต้แรงกดดันด้านความยั่งยืนทางการคลังนี้ มาตรการการร่วมจ่าย (Copayment) มักถูกหยิบยกขึ้นมาในฐานะทางออกเชิงเทคนิคเพื่อควบคุมการใช้บริการและลดภาระงบประมาณของรัฐ ตลอดจนเป็นวาทกรรมเพื่อให้เกิดพฤติกรรมดูแลสุขภาพของประชาชน อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาอย่างลึกซึ้งแล้วนั้น การร่วมจ่ายอาจไม่สามารถพิจารณาได้ว่าเป็นเครื่องมือปรับพฤติกรรมผู้ใช้บริการ หากแต่เป็นการโยกย้ายความเสี่ยงทางการคลังจากรัฐไปสู่ครัวเรือน ซึ่งส่งผลกระทบอย่างไม่สมดุลต่อกลุ่มประชากรที่มีฐานะทางเศรษฐกิจแตกต่างกัน ในบริบทของสังคมไทยที่ความเหลื่อมล้ำทางรายได้ยังอยู่ในระดับสูง การกำหนดการร่วมจ่ายโดยไม่แยกแยะตามความสามารถในการจ่ายย่อมทำให้ “เงินจำนวนเท่ากัน” มีความหมายทางสังคมที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง มาตรการดังกล่าวจึงเสี่ยงต่อการบั่นทอนหลักความเป็นธรรมของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งหลักฐานจากการทดลอง RAND Health Insurance Experiment ชี้ว่า “การร่วมจ่าย” เป็นเครื่องมือที่ค่อนข้างหยาบ (Blunt tool) เพราะทำให้การใช้บริการลดลงทั้งบริการที่มีประสิทธิผลสูงและต่ำในสัดส่วนใกล้เคียงกัน โดยลดค่าใช้จ่าย “ที่จำเป็น” และ “ไม่จำเป็น” ไปพร้อมกัน⁴ และในทำนองเดียวกัน การสังเคราะห์หลักฐานในประเทศรายได้ต่ำและปานกลางพบว่า การลดหรือยกเลิกค่าธรรมเนียม/ค่าร่วมจ่ายมีแนวโน้มเพิ่มการใช้บริการสุขภาพ นอกจากนี้ยังพบว่าความสัมพันธ์กับผลลัพธ์สุขภาพที่ดีขึ้นโดยเฉพาะในกลุ่มรายได้น้อยและเด็ก ซึ่งย้ำว่า “การออกแบบร่วมจ่าย” ต้องถูกประเมินผ่านเลนส์ความเป็นธรรมและผลกระทบต่อกลุ่มเปราะบาง ไม่ใช่เพียงเป้าหมายการประหยัดงบประมาณระยะสั้น⁵

กล่าวโดยสรุป ความยั่งยืนของการเงินการคลังสุขภาพไทยไม่ใช่ปัญหาเชิงบัญชีงบประมาณ หากแต่เป็นโจทย์เชิงเศรษฐศาสตร์การเมืองของรัฐสวัสดิการไทยในระยะเปลี่ยนผ่าน การรักษาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ดำรงอยู่ได้อย่างเป็นธรรมจำเป็นต้องเผชิญกับคำถามที่ยากกว่าเดิม ทั้งในเรื่องบทบาทของรัฐ การจัดสรรภาระระหว่างกลุ่มประชากร และความสามารถของระบบการคลังในการรองรับความเสี่ยงใหม่ ๆ หากไม่แตะต้องมิติทางโครงสร้างเหล่านี้ ความยั่งยืนอาจกลายเป็นเพียงวาทกรรมเชิงนโยบายมากกว่าความจริงที่จับต้องได้ในระยะยาว

Thailand’s Universal Health Coverage (UHC) system has been widely recognized as a policy success for a middle-income country that achieved universal health coverage—expanding access to essential services and strengthening financial protection—within a relatively short period. However, after more than two decades, the key policy question today may no longer be simply whether the system has “succeeded,” but rather a deeper one: to what extent can it be sustained and remain equitable under significantly changing economic, political, and demographic conditions.

To avoid reducing “sustainability” to the narrow question of whether the budget is simply “sufficient to pay,” this article adopts a policy-oriented definition of fiscal sustainability: the state’s capacity to secure adequate and predictable public revenue to maintain essential benefit entitlements and service quality over the long term, without crowding out other areas of public spending to the detriment of basic social welfare, and without shifting health-care cost risks back onto households in inequitable ways. At the same time, “equity” in health financing does not refer only to equal entitlements. It also entails distributing financial contributions according to ability to pay and protecting vulnerable groups from health-expenditure–induced impoverishment—core principles of Universal Health Coverage (UHC).

Synthesis in this article draws on reflections from a panel discussion at the 2025 Universal Health Coverage Conference focused on the sustainability of health financing. It argues that debates on the sustainability of Thailand’s health financing system cannot be confined solely to budgetary mechanisms, cost containment, or the design of technical instruments. Instead, they must be understood as a political economy dilemma, one closely linked to the trajectory of welfare-state development, state capacity, institutional structures, and the incentives of key stakeholders within the health system.

When Thailand’s UHC system is considered through a political economy lens, what stands out is not only its success in expanding access and financial protection, but also the timing and sequencing of the formation of the welfare state, which differs significantly from the trajectories of developed countries. The establishment of UHC in the early 2000s took place in the aftermath of the 1997 Asian financial crisis, a period in which the Thai state was facing a profound crisis of legitimacy. Health policy therefore, functioned not merely as a tool to address public health problems but as a political campaign that helped restore the relationship between the state and its citizens and forge a new social contract in which the state pledged to protect the population from health-related risks regardless of economic status. In this sense, UHC represents both a social policy and a political mechanism that reinforced state legitimacy at a critical juncture of national development.

However, this rapid development trajectory has left behind substantial institutional legacies. In particular, the expansion of health entitlements outpaced the development of the state’s fiscal capacity. Paralelly, following the 1997 economic crisis, the Thai economy entered a prolonged period of low growth. Although certain periods were partially developed by tourism or exports, overall economic growth remained insufficient to significantly expand the state’s revenue base. Compared with countries at a similar level of development, Thailand thus found itself in a condition of “slow growth with rapidly rising burden.” Fiscal data clearly indicate that while Thailand’s health expenditure has not increased abnormally as a share of Gross Domestic Product (GDP), health spending has consistently grown faster than government revenue. Fiscal pressure, therefore, has not arisen from “excessive” spending, but rather from the state’s structural limitations in resource mobilization, particularly in a context where Thailand’s tax base remains relatively narrow and relies heavily on indirect taxes. This underscores that the sustainability challenge of Thailand’s health systems ultimately reflects a state that is required to shoulder expanding welfare responsibilities within an economic structure and tax system that are not conducive to sufficiently strengthening fiscal capacity. These constraints can also be understood in concrete terms through the state’s revenue-raising capacity. Cross-national comparative data indicate that Thailand’s tax-to-GDP ratio was approximately 17.0% in 2023, markedly lower than the OECD average (33.9% in the same year).¹

These challenges become even more complex as Thailand officially enters an aged society. Demographic change does not merely imply a quantitative increase in demand for health services; it also reflects a systematic shift in the balance between “contributors” and “beneficiaries” within the health financing system. As the proportion of the working-age population declines, the labor base that generates tax revenues and social contributions inevitably contracts, while the number of older persons who have growing needs for healthcare, long-term care, and health-related welfare continues to rise. This burden becomes particularly evident when considering the gap between lifespan and health span, which indicates that many people spend the later years of life in states of illness or dependency rather than in good health. As a result, health and long term care expenditures increase in ways that are difficult to avoid. When compared with a country such as Japan, similarities in demographic structure are evident, yet a crucial difference lies in the level of national wealth and fiscal capacity. Japan entered an aged society as a high-income country with accumulated capital, a robust tax system, and well-established welfare arrangements to support dependency. Thailand, by contrast, is confronting population ageing while still trapped in middle-income status, with a fragile tax base and an eldercare system that relies primarily on households and communities. This structural divergence renders Thailand’s health financing burden more fiscally “constrained” and transforms what might appear to be a health-sector challenge into a long-term question of welfare-state development and state capacity. According to data from the National Statistical Office, the share of the population aged 60 years and older has continued to rise, reaching 20.0% in 2023, while the working-age population (15–59 years) declined to 64.4%. This underscores, in concrete terms, the shifting balance between the system’s “contributor base” and its “beneficiary base.”²

At the same time, within the public health service system itself, there remain critical questions regarding service efficiency and institutional incentives. Although Thailand has been highly successful in expanding access to healthcare services, particularly for non-communicable chronic diseases (NCDs) such as diabetes and hypertension, academic evidence suggests that “access” has not been adequately translated into improved “health outcomes.” Rates of disease control among patients with NCDs remain persistently low, leading to rising incidences of severe complications such as stroke, cardiovascular disease, and chronic kidney failure, which in turn become long-term cost burdens on the health system. These limitations reflect problems of both effectiveness and efficiency within a service delivery model that continues to prioritize downstream treatment over prevention, disease delay, and continuous rehabilitation. Moreover, the revenue structures of many providers remain heavily dependent on pharmaceutical dispensing and medical procedures. As a result, increases in health expenditure are not driven solely by rising costs, but are also linked to supply-induced demand that is reproduced through payment mechanisms and organizational incentives.

At the same time, systems of continuing care, such as intermediate care and long-term care, remain underdeveloped and poorly aligned with changing demographic realities. Moreover, a study drawing on health insurance data from Thailand’s Universal Coverage Scheme (UCS) found that the “effective coverage” of diabetes and hypertension services during 2016–2019 remained low, even though it showed an upward trend.³ This suggests that expanding service availability alone may be insufficient if the system cannot consistently move “detected patients” into sustained, high-quality treatment and disease control.

Taken together, these dynamics reflect power relations and incentive structures among the state, healthcare providers, and medical businesses, leading resources to be channeled toward managing the consequences of systemic failure rather than investing in long-term efficiency gains and disease burden reduction. Such challenges cannot be resolved through technical cost-containment measures alone; they require reforms of incentive structures, stronger integration between screening and proactive care, and a reinforced role for the state as a strategic steward of health investment at the structural level. In this sense, the service delivery system itself requires reform toward value-based healthcare and integrated people-centered care models.

Under fiscal sustainability pressures, copayment measures are often proposed as a technical solution to curb service utilization and reduce the state’s budgetary burden, as well as a discourse aimed at encouraging healthier behaviors among the population. However, copayments may not function primarily as instruments for modifying patient behavior, but rather as mechanisms that shift fiscal risk from the state to households and produce uneven effects across population groups with differing economic capacities. In a Thai context where income inequality remains high, imposing copayments without differentiation by ability to pay means that “the same amount of money” carries fundamentally different social meanings. Such measures therefore, risk undermining the equity principles at the core of UHC. In addition, evidence from the RAND Health Insurance Experiment suggests that cost-sharing is a relatively blunt instrument: it reduces utilization of both high-value and low-value services in broadly similar proportions, lowering spending on “necessary” and “unnecessary” care simultaneously.⁴ Similarly, evidence syntheses from low- and middle-income countries indicate that reducing or eliminating user fees and copayments tends to increase health service utilization, and has also been associated with improved health outcomes—particularly among low-income groups and children. This underscores that any copayment design must be evaluated through an equity lens and with explicit attention to impacts on vulnerable populations, rather than judged solely by short-term budget-saving objectives.⁵

In conclusion, the sustainability of Thailand’s health financing is not merely a matter of budgetary accounting, but a political economy challenge of a welfare state in transition. Preserving UHC in an equitable manner requires confronting more difficult questions regarding the role of the state, the distribution of burdens across population groups, and the capacity of the fiscal system to absorb emerging risks. Without addressing these structural dimensions, sustainability risks becoming little more than a policy discourse rather than a tangible long-term reality.