The Right to Choose Death, Euthanasia, and Assisted Dying

อนิจฺจา วต สงฺขารา ชีวิตมนุษย์นั้นไม่เที่ยง มีเกิดขึ้นและดับไปเป็นธรรมดา อย่างไรก็ตาม ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในศตวรรษที่ผ่านมาได้เปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างมนุษย์กับความตายอย่างมีนัยสำคัญ มนุษยชาติสามารถยืดอายุขัยได้อย่างที่ไม่เคยปรากฏมาก่อน ภายในเวลาไม่ถึงร้อยปี อายุขัยเฉลี่ยของประชากรโลกเพิ่มขึ้นเกือบสองเท่า แต่การมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นมิได้หมายความถึงการมีคุณภาพชีวิตที่ดีเสมอไป หากในหลายกรณี กลับมาพร้อมกับภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง ความเสื่อมถอย และความทุกข์ทรมานในช่วงบั้นปลายชีวิตอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ด้วยเหตุนี้ ประเด็นสำคัญในระบบสุขภาพร่วมสมัยจึงมิได้จำกัดอยู่เพียงการส่งเสริมสุขภาพและยืดอายุเท่านั้น หากยังรวมถึงการพิจารณาคำถามเชิงจริยธรรมและนโยบายสาธารณะว่า “เมื่อบุคคลต้องเผชิญความทุกข์ทรมานอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ระบบสุขภาพควรมีบทบาทอย่างไรในการตอบสนองต่อสถานการณ์ดังกล่าวบ้าง”

“การุณยฆาต” (euthanasia) หรือ “การฆ่าด้วยความเมตตา” จึงกลายเป็นหนึ่งในประเด็นถกเถียงที่สำคัญในระดับโลก ไม่เพียงแต่ในประเทศไทย แนวคิดดังกล่าวสะท้อนปฏิทรรศน์ระหว่างการคุ้มครองชีวิตกับการลดทอนความทุกข์ทรมาน ในขณะที่บางประเทศได้บัญญัติให้การกระทำในลักษณะนี้เป็นสิ่งที่ชอบด้วยกฎหมายภายใต้เงื่อนไขจำเพาะ การยอมรับดังกล่าวกลับก่อให้เกิดการถกเถียงอย่างกว้างขวางในอีกหลายสังคม ทั้งในมิติด้านจริยธรรม การแพทย์ กฎหมาย และเศรษฐศาสตร์การเมือง ความตึงเครียดของประเด็นนี้สะท้อนรากลึกไปถึงคำถามพื้นฐานของการประกอบสร้างสังคมมนุษย์ที่ขัดแย้งกันระหว่าง “สิทธิในการกำหนดชีวิตของตนเอง” (right to self-determination) และขอบเขตของความรับผิดชอบทางศีลธรรมของสังคมต่อชีวิตมนุษย์

เราจึงอยากเชิญชวนผู้อ่านทุกท่านทำความเข้าใจกับแนวคิดและคำจำกัดความที่เกี่ยวข้องกับการเลือกตาย และประสบการณ์จากต่างประเทศในการพัฒนาและกำกับดูแลนโยบายดังกล่าว ตลอดจนสำรวจปัจจัยเชิงสถาบันและมโนทัศน์ทางสังคมที่มีอิทธิพลต่อการยอมรับหรือปฏิเสธแนวคิดนี้ไปด้วยกัน เพื่อนำไปสู่การตั้งคำถามเชิงนโยบายว่า สังคมไทยควรมีทิศทางอย่างไรต่อประเด็นการเลือกตายในอนาคต

ความหมายและคำจำกัดที่เกี่ยวข้อง

ในวรรณกรรมต่างประเทศ คำว่า “การช่วยให้ตาย” (assisted dying) มักถูกใช้เป็นคำครอบคลุมสำหรับการปฏิบัติหลายรูปแบบที่เกี่ยวข้องกับการยุติชีวิตโดยเจตนาในบริบททางการแพทย์ แต่รายละเอียดทางกฎหมายของแต่ละประเทศอาจแตกต่างกันอย่างมาก โดยทั่วไป การใช้คำนี้ในเชิงนโยบายมีเป้าหมายเพื่อรวมทั้งกรณีที่แพทย์เป็นผู้ดำเนินการโดยตรงและกรณีที่ผู้ป่วยเป็นผู้ทำขั้นตอนสุดท้ายด้วยตนเองภายใต้กรอบกฎหมายที่อนุญาต^1-2

คำว่า “การุณยฆาต” (euthanasia) โดยทั่วไปหมายถึงกรณีที่แพทย์เป็นผู้ให้ยาหรือดำเนินการโดยตรงเพื่อยุติชีวิตของผู้ป่วยตามคำร้องขอโดยสมัครใจของผู้ป่วย ส่วน “การฆ่าตัวตายโดยมีแพทย์ช่วยเหลือ” (physician-assisted suicide) หมายถึงกรณีที่แพทย์จัดเตรียมหรือสั่งยาที่ทำให้เสียชีวิต แต่ผู้ป่วยเป็นผู้ใช้ยานั้นด้วยตนเอง¹ ขณะที่ในแคนาดามีการใช้คำว่า Medical Assistance in Dying (MaiD) เป็นศัพท์ทางกฎหมายเฉพาะของประเทศสำหรับกรอบการช่วยเหลือทางการแพทย์ในการเสียชีวิต^3-4

ดังนั้นในทางวิชาการ จำเป็นต้องแยกการช่วยให้ตายออกจาก “การยุติการรักษาที่พยุงชีวิต” เช่น การไม่ใส่เครื่องช่วยหายใจ การหยุดฟอกไต หรือการไม่ให้ยาที่มีเป้าหมายเพียงเพื่อยืดระยะการตาย เช่นเดียวกัน การช่วยให้ตายก็ไม่ควรถูกพิจารณาอย่างสับสนกับ การดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อบรรเทาความทุกข์ เพิ่มคุณภาพชีวิต และสนับสนุนผู้ป่วยกับครอบครัวในทุกมิติ โดยไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อจงใจยุติชีวิต⁵

พัฒนาการและสถานการณ์ในต่างประเทศ

เมื่อพิจารณาจากวรรณกรรมจากแต่ละประเทศ พบว่าพัฒนาการของกฎหมายเกี่ยวกับการช่วยให้ตายไม่ได้เป็นเส้นตรงจาก “ผิดกฎหมาย” ไปสู่ “ถูกกฎหมาย” เสมอไป หากแต่เป็นผลของวิถีเชิงสถาบันที่แตกต่างกันในแต่ละบริบท โดยสามารถแบ่งออกเป็นทั้งหมด 4 วิถีหลัก ได้แก่ ก) การแกว่งของข้อกฎหมายระหว่างเป็นสิ่งที่ถูกกฎหมาย และผิดกฎหมาย (oscillation) ข) การที่ข้อกฎหมายมีพัฒนาการต่อเนื่องหลังจากที่ถูกกฎหมายโดยยังคงให้ถูกกฎหมายจนปัจจุบัน (ratchet) ค) การที่ข้อกฎหมายชะงักงันจากความขัดแย้งที่ยืดเยื้อ (stalemate) หรือ ง) การที่ข้อกฎหมายคงสถานะการห้ามไว้มาโดยตลอด (prohibition) ในภาพรวมการช่วยให้ตายยังคงถูกกฎหมายในแถบยุโรป อเมริกาเหนือ และโอเชียเนีย ขณะที่ประเทศส่วนใหญ่ของโลกยังคงถือว่าการุณยฆาตและการฆ่าตัวตายโดยมีแพทย์ช่วยเหลือเป็นสิ่งที่ผิดกฎหมาย

ในกลุ่มประเทศที่มีพัฒนาการต่อเนื่องหลังจากที่กฎหมายรองรับการช่วยให้ตายและการุณยฆาต จุดร่วมสำคัญคือการที่ข้อกฎหมายจะค่อย ๆ กลายเป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการและการกำกับดูแล เนเธอร์แลนด์เป็นกรณีตัวอย่างของการค่อย ๆ เปลี่ยนผ่านจากคำพิพากษาและการเคลื่อนไหวของบุคลากรวิชาชีพ ไปสู่กฎหมายระดับประเทศในปี 2002 โดยได้กำหนดเกณฑ์ due care criteria ซึ่งเป็นเกณฑ์เพื่อให้แพทย์ นักกฎหมาย และนักจริยธรรมร่วมกันตรวจสอบอย่างเคร่งครัดก่อนพิจารณาแต่ละกรณีว่าคำขอของผู้ป่วยเป็นไปโดยสมัครใจ รอบคอบ และเกิดขึ้นในบริบทของความทุกข์ทรมานที่ไม่อาจบรรเทาได้ ก่อนรายงานเข้าสู่ระบบทบทวนระดับภูมิภาคเพื่อรวบรวมข้อมูล อย่างไรก็ดี แม้กฎหมายจะเป็นระดับชาติ งานวิจัยกลับพบว่าการปฏิบัติจริงในเนเธอร์แลนด์ไม่ได้สม่ำเสมอทุกพื้นที่ และบางพื้นที่มีอัตราการุณยฆาตสูงกว่าพื้นที่อื่นหลายเท่าตัว⁶ เบลเยียมอยู่ในกลุ่มนี้เช่นเดียวกัน โดยไม่เพียงคงกฎหมายไว้หลังปี 2002 แต่ยังขยายขอบเขตไปสู่ผู้เยาว์ที่มีความสามารถในการไตร่ตรองภายใต้เงื่อนไขที่เข้มงวดในปี 2014^7-8 ขณะที่แคนาดาพบว่ากฎมหายได้พัฒนาผ่านจากคำพิพากษาไปสู่การทำให้ MAiD ถูกกฎหมายในปี 2016 และขยายต่อในปี 2021 อย่างรวดเร็ว โดยปัจจุบันได้แบ่ง MaiD เป็น Track 1 และ Track 2 โดย Track 1 หมายถึงกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่การเสียชีวิตตามธรรมชาติคาดหมายได้ในระยะข้างหน้า ส่วน Track 2 หมายถึงกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่อยู่ในภาวะเช่นนั้น แม้จะมีความทุกข์ทรมานรุนแรงจากภาวะเจ็บป่วยที่เข้าเกณฑ์ก็ตาม การแบ่งเช่นนี้ทำให้ข้อถกเถียงย้ายจากประเด็น “ควรมีหรือไม่” ไปสู่ประเด็น “จะกำหนดขอบเขตอย่างไร” มากขึ้น^6,7,8,9,10

สำหรับประเทศที่การช่วยให้ตายในมีขอบเขตที่แคบกว่า เช่น สหรัฐอเมริกา ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ มีการยึดโมเดล terminal illness หรือการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องเป็นโรคระยะสุดท้ายจึงเข้าข่ายการช่วยให้ตายเป็นจุดหลักในการประเมินคนไข้ และใช้ขั้นตอนหลายขั้นเพื่อควบคุมการเข้าถึง ในสหรัฐอเมริกา โมเดลของรัฐออริกอนที่ให้การฆ่าตัวตายโดยมีแพทย์ช่วยเหลือนั้นถูกกฎหมาย กลายเป็นต้นแบบที่แพร่กระจายจากรัฐออริกอนสู่อีกรัฐหนึ่ง โดยประเด็นถกเถียงหลังการทำให้ถูกกฎหมายมักเลื่อนไปสู่ปัญหาเรื่องอุปสรรคการเข้าถึงมากกว่าการเรียกร้องให้ยกเลิกกฎหมาย ส่วนออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ชี้ให้เห็นว่า การทำให้การช่วยให้ตายถูกกฎหมายไม่ได้แปลว่าระบบจะพร้อมโดยอัตโนมัติ แต่ต้องอาศัยการออกแบบกลไกกำกับ การฝึกอบรมบุคลากร ระบบส่งต่อ และการติดตามผลอย่างละเอียด^11,12,13,14

นอกจากนี้ประเทศอย่างสเปนและโปรตุเกสแสดงให้เห็นว่า บริบทที่มีพื้นฐานคาทอลิกไม่ได้เป็นอุปสรรคอัตโนมัติต่อการสนับสนุนการช่วยให้ตาย หากแต่มีผลผ่านกลไกของ veto points เช่น ศาลรัฐธรรมนูญ ประธานาธิบดี และการเคลื่อนไหวทางการเมืองของฝ่ายคัดค้าน ประเทศสวิตเซอร์แลนด์เป็นอีกประเทศที่มีความน่าสนใจเนื่องจากไม่ได้อาศัยกฎหมายการุณยฆาตโดยตรง แต่พัฒนาระบบผ่านบทบัญญัติทางอาญาที่ไม่ลงโทษการช่วยฆ่าตัวตายเมื่อไม่มีแรงจูงใจเห็นแก่ตัว และผ่านบทบาทขององค์กรภาคประชาสังคมอย่าง EXIT และ DIGNITAS^15,16,17,18

ขณะที่สหราชอาณาจักร อิตาลี และเยอรมนีสะท้อนลักษณะของการที่ข้อกฎหมายชะงักงันจากความขัดแย้งที่ยืดเยื้อในคนละแบบ กล่าวคือบางแห่งมีแรงสนับสนุนจากสาธารณะสูงแต่รัฐสภายังหาข้อยุติไม่ได้ และบางแห่งศาลเปิดพื้นที่ทางสิทธิแล้วแต่ฝ่ายนิติบัญญัติยังไม่สามารถสร้างกรอบกำกับที่มั่นคงได้^6-7 ภาพรวมเหล่านี้ชี้ว่า “เส้นทางสู่การปฏิรูป” มีได้อย่างน้อย 4 แบบ คือ ผ่านรัฐสภา ผ่านศาล ผ่านประชามติ และผ่านการแพร่กระจายในระดับรัฐหรือพื้นที่ย่อย ซึ่งแต่ละแบบส่งผลต่อจังหวะเวลา ความชอบธรรม และรูปร่างของระบบที่แตกต่างกัน⁶

ในอีกด้านหนึ่ง ประเทศส่วนใหญ่ของโลกมีข้อกฎหมายที่คงสถานการณ์ห้ามการช่วยให้ตายไว้มาโดยตลอด โดยเฉพาะในเอเชีย แอฟริกา และตะวันออกกลาง ลักษณะที่พบร่วมกันคือ หลายระบบยอมรับเพียงสิทธิของผู้ป่วยในการปฏิเสธหรือยุติการรักษาที่พยุงชีวิต แต่ยังไม่เปิดพื้นที่ให้กับการยุติชีวิตโดยเจตนา การคงสถานะการห้ามไว้ไม่ได้ตั้งอยู่บนหลักคำสอนทางศาสนาอย่างเดียว แต่ยังสัมพันธ์กับความกังวลเรื่องการใช้ในทางที่ผิด ความเปราะบางของผู้ป่วย ความไม่พร้อมของระบบกำกับดูแล และข้อจำกัดของการดูแลแบบประคับประคองในหลายประเทศด้วย^2,6,7,19

ปัจจัยเชิงสถาบันและมโนทัศน์ของสังคม

บทบาทของระบบกฎหมายและระบบสุขภาพ

หนึ่งในบทเรียนสำคัญจากต่างประเทศคือ การช่วยให้ตายและการุณยฆาตโดยชอบธรรม ขึ้นอยู่กับการอภิบาลระบบ ที่ต้องกำหนดอย่างละเอียดว่าใครมีสิทธิ์เข้าถึง ใครเป็นผู้ประเมิน ใครเป็นผู้ดำเนินการ ใครเป็นผู้ทบทวน และใครเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย ประเทศที่ใช้คำว่าการช่วยให้ตายเหมือนกันอาจต่างกันอย่างมากในรายละเอียดของเกณฑ์คุณสมบัติ เวลาในการทบทวน การมีสิทธิ์ปฏิเสธของผู้ให้บริการ และรูปแบบการกำกับหลังเหตุการณ์ ดังนั้น ระบบกฎหมายจึงไม่ใช่เพียงเครื่องมือ “เปิด” หรือ “ปิด” ประเด็นนี้ แต่เป็นโครงสร้างที่จัดสรรอำนาจ การตัดสินใจ และความชอบธรรมให้แก่ผู้เล่นต่าง ๆ ในระบบสุขภาพ^6,12

อิทธิพลของศาสนาและวัฒนธรรม

ศาสนาและวัฒนธรรมมีอิทธิพลต่อทิศทางนโยบายอย่างชัดเจน แต่บทบาทของมันไม่ได้เกิดขึ้นในลักษณะคงที่หรือเท่ากันทุกสังคม จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า ศาสนาหลักของโลกจำนวนมากมีท่าทีระมัดระวังหรือคัดค้านการจงใจยุติชีวิต และมักยืนยันคุณค่าของชีวิตมนุษย์ในฐานะสิ่งที่ไม่ควรถูกทำลายโดยเจตนา อย่างไรก็ดี กรณีของสเปนและโปรตุเกสชี้ให้เห็นว่า ศาสนาไม่ได้ทำหน้าที่เป็นอุปสรรคเพียงอย่างเดียว หากแต่มีอิทธิพลผ่านการเคลื่อนไหวทางการเมือง และการทำงานของพรรคการเมืองอย่างเข้มแข็ง^6,15,16,19

ความเชื่อเรื่องความตายและศักดิ์ศรีของมนุษย์

เบื้องหลังการถกเถียงเรื่องการช่วยให้ตายมาจากความเข้าใจที่ต่างกันต่อคำว่า “ความตายที่ดี” “ศักดิ์ศรี” และ “ความทุกข์ทรมานที่ยอมรับไม่ได้” ฝ่ายที่สนับสนุนมักเน้นสิทธิในการกำหนดชีวิตตนเอง ความเมตตา และการหลีกเลี่ยงความทุกข์ที่ไม่มีทางบรรเทา ขณะที่ฝ่ายคัดค้านมักเน้นหน้าที่ของสังคมและวิชาชีพในการปกป้องชีวิต โดยเฉพาะในบริบทที่ผู้ป่วยอาจเปราะบางหรือขาดการสนับสนุน ซึ่งเป็นการปะทะกันของมโนทัศน์พื้นฐานเกี่ยวกับชีวิต และความหมายของความเป็นมนุษย์^1,2,19

ความเหลื่อมล้ำทางเศรษฐกิจและการเข้าถึงบริการสุขภาพ

วรรณกรรมระยะหลังชี้ให้เห็นมากขึ้นว่า การมีสิทธิ์ในทางกฎหมายไม่ได้แปลว่าทุกคนจะเข้าถึงบริการได้อย่างเท่าเทียม ในสหรัฐอเมริกา ตัวอย่างเชิงคุณภาพพบว่าอุปสรรคสำคัญไม่ได้อยู่แค่ในตัวบทกฎหมาย แต่รวมถึงการหาผู้ให้บริการที่ยินดีเข้าร่วม ความแตกต่างระหว่างเมืองกับชนบท ความพร้อมของสถานพยาบาล และภาระทางสังคมเศรษฐกิจที่ผู้ป่วยต้องเผชิญ ในทำนองเดียวกัน รายงานเปรียบเทียบล่าสุดชี้ว่า แม้แต่ประเทศที่มีระบบค่อนข้างมั่นคงแล้ว ก็ยังอาจเกิดความล่าช้า ภาระงานบุคลากร และความเหลื่อมล้ำระหว่างภูมิภาคได้ หากไม่มีความพร้อมในการตอบรับกฎหมายอย่างเพียงพอ เพราะฉะนั้น การประเมินนโยบายนี้จำเป็นต้องมองเรื่องความเป็นธรรม การออกแบบระบบ ควบคู่ไปกับเรื่องความปลอดภัยเสมอ^6,11,13

บทบาทของแพทย์ ครอบครัว และรัฐ

แพทย์เป็นผู้เล่นสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากความชอบธรรมของนโยบายนี้ในสายตาสังคมส่วนหนึ่งขึ้นกับวิชาชีพแพทย์ว่าจะยอมรับ ปฏิเสธ หรือวางเงื่อนไขอย่างไร หลายระบบยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพใช้สิทธิ ในการปฏิเสธเข้าร่วมด้วยเหตุผลทางมโนธรรม แต่รูปแบบของการปฏิเสธและหน้าที่ในการส่งต่อกลับต่างกันไปในแต่ละประเทศ ขณะเดียวกัน ครอบครัวมีบทบาททั้งในฐานะผู้สนับสนุน ผู้ร่วมตัดสินใจ และบางครั้งเป็นพื้นที่ของความกดดันทางอารมณ์หรือวัฒนธรรมต่อผู้ป่วยด้วย ส่วนรัฐมีบทบาทในฐานะผู้ออกแบบกติกา จัดสรรทรัพยากร สร้างกลไกทบทวน และรับประกันว่าระบบจะไม่เป็นเพียงสัญลักษณ์ทางกฎหมาย แต่เป็นบริการที่มีมาตรฐานและตรวจสอบได้จริง^6,12,13,14

สถานการณ์และกรอบกฎหมายในประเทศไทย

ในบริบทไทย ปัจจุบันกฎหมายยัง ไม่รับรองการุณยฆาต และ ไม่รับรองการฆ่าตัวตายโดยมีแพทย์ช่วยเหลือ สิ่งที่ประเทศไทยรับรองอย่างชัดเจนคือ สิทธิของบุคคลในการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ตามมาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ดังนั้น กรอบกฎหมายไทยในปัจจุบันจึงอยู่บนฐานของสิทธิในการปฏิเสธการรักษาและการตายตามธรรมชาติอย่างมีศักดิ์ศรี มากกว่าการเปิดให้มีการยุติชีวิตโดยเจตนา^20-21

อย่างไรก็ดี แม้ประเทศไทยจะมีฐานทางกฎหมายเรื่อง เจตนาตายดี (advance directive หรือ living will) มาตั้งแต่ปี 2550 การนำไปใช้จริงยังเผชิญข้อจำกัดอยู่มาก การศึกษาในประเทศไทยด้านการวางแผนดูแลล่วงหน้าชี้ว่า บุคลากรทางการแพทย์จำนวนไม่น้อยยังไม่คุ้นเคยกับการใช้มาตรา 12 อย่างเต็มที่ ทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวจำนวนมากยังไม่ได้รับประโยชน์จากสิทธินี้เท่าที่ควร ปัญหาที่พบได้บ่อย ได้แก่ ความเข้าใจคลาดเคลื่อนว่าหนังสือแสดงเจตนาเท่ากับ “การเร่งตาย” ความไม่มั่นใจของผู้ปฏิบัติ ความไม่พร้อมด้านเอกสารและการสื่อสาร รวมถึงการขาดระบบสนับสนุนให้เกิดการสนทนาเรื่องเป้าหมายการดูแลตั้งแต่ระยะแรกของโรค^20,22

ในแง่นี้ ประเทศไทยจึงอยู่ในจุดที่สำคัญ คือมีกรอบกฎหมายที่รับรองสิทธิในการปฏิเสธการรักษา แล้ว แต่ยังไม่ได้ขยับไปสู่การรับรองสิทธิในการขอให้มีการช่วยให้ตาย การถกเถียงในสังคมไทยจึงยังควรแยกให้ชัดระหว่าง “การปล่อยให้ตายตามธรรมชาติอย่างมีศักดิ์ศรี” กับ “การจงใจยุติชีวิตผ่านกระบวนการเฉพาะ” เพราะสองเรื่องนี้มีฐานจริยธรรม กฎหมาย และผลกระทบเชิงระบบที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ^20-21

ข้อเสนอต่ออนาคตของประเทศไทย

หากสังคมไทยจะพูดถึงประเด็นนี้อย่างจริงจัง ก้าวแรกอาจไม่ใช่การเริ่มต้นที่คำถามว่า “จะทำให้ การุณยฆาตถูกกฎหมายหรือไม่” โดยควรเริ่มจากการทำให้ประชาชนไทยทุกคนเข้าถึง การดูแลแบบประคับประคองที่มีคุณภาพ และ การดูแลระยะยาวที่เพียงพอ ก่อน เพื่อให้ประชาชนมีทางเลือกมากที่สุด หากระบบยังไม่สามารถลดความทุกข์ทรมานขั้นพื้นฐานได้ดี การพูดเรื่อง “การเลือกตาย” อาจเสี่ยงต่อการกลายเป็นคำตอบสำเร็จรูป แทนการพัฒนาระบบให้มีทางเลือกหลากหลายรองรับความต้องการของผู้ป่วยอย่างแท้จริง

ข้อเสนอประการที่สองคือ ประเทศไทยควรลงทุนกับ การวางแผนดูแลล่วงหน้า ให้มากขึ้น ทั้งในระดับบริการ ระดับวิชาชีพ และระดับความรู้ของประชาชน มาตรา 12 มีความสำคัญมากในฐานะสะพานเชื่อมระหว่างสิทธิของผู้ป่วยกับการตัดสินใจทางคลินิก แต่เครื่องมือนี้จะมีความหมายได้ก็ต่อเมื่อบุคลากรมีความมั่นใจในการใช้ และประชาชนเข้าใจว่าการทำหนังสือแสดงเจตนาเป็นส่วนหนึ่งของการวางแผนการดูแล ไม่ใช่การเร่งตาย ในเชิงนโยบาย อาจต้องมีทั้งการฝึกอบรมผู้ให้บริการ ระบบเอกสารที่เข้าถึงง่าย การบันทึกในเวชระเบียนที่เชื่อมต่อได้ และกลไกสนับสนุนให้เกิดการสนทนาเรื่องเป้าหมายการรักษาตั้งแต่ระยะแรกของโรคเรื้อรังหรือโรคคุกคามชีวิต

ข้อเสนอประการที่สามคือ หากอนาคตประเทศไทยจะเปิดเวทีถกเถียงเรื่องการช่วยให้ตายจริง การสนทนาควรขยับจากการแบ่งฝ่ายแบบ “เห็นด้วย” หรือ “ไม่เห็นด้วย” ไปสู่คำถามเชิงการอภิบาลระบบให้มากขึ้น กล่าวคือ ต้องถามให้ชัดว่า หากมีนโยบายลักษณะนี้จริง ใครจะเป็นผู้ที่เข้าเกณฑ์ ใครจะเป็นผู้ประเมิน ต้องใช้ความเห็นกี่ชั้น จะให้แพทย์เป็นผู้ดำเนินการทุกขั้นตอนหรือให้ผู้ป่วยทำขั้นตอนสุดท้ายเอง จะทบทวนก่อนหรือหลัง ใครจะรับผิดชอบค่าใช้จ่าย และจะจัดการกับการปฏิเสธเข้าร่วมด้วยเหตุผลทางมโนธรรมของแพทย์อย่างไร

ข้อเสนอประการที่สี่คือ การถกเถียงในไทยควรใช้กรอบความเป็นธรรมเป็นแกนกลาง ไม่ใช่มองเฉพาะในมิติสิทธิส่วนบุคคล การวิเคราะห์ที่รอบด้านต้องมองทั้งความเสี่ยงของการผลักบางคนเข้าสู่ระบบการุณยฆาตเพราะความเปราะบางทางสังคม และความเสี่ยงของการที่บางกลุ่มถูกกันออกจากการเข้าถึงเพราะข้อจำกัดเชิงพื้นที่หรือเศรษฐกิจ ด้วยเหตุนี้ การออกแบบเวทีสาธารณะในอนาคตจึงควรมีตัวแทนจากหลายฝ่ายอย่างแท้จริง ทั้งผู้ป่วย ผู้สูงอายุ คนพิการ ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลแบบประคับประคอง นักกฎหมาย นักจริยธรรม และผู้แทนจากกลุ่มศาสนาและวัฒนธรรมที่เกี่ยวข้อง

โดยสรุป สังคมไทยอาจยังไม่จำเป็นต้องรีบตอบคำถามว่า “จะยอมรับการช่วยให้ตายหรือไม่” ในทันที แต่จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องยกระดับคุณภาพการตาย การสนทนาเรื่องเป้าหมายการดูแล และการคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วยในวาระท้ายของชีวิตให้เข้มแข็งกว่าที่เป็นอยู่ หากวันหนึ่งสังคมไทยจะเดินไปสู่การถกเถียงเรื่องการช่วยให้ตายอย่างจริงจัง การก้าวไปข้างหน้าควรตั้งอยู่บนฐานของการดูแลที่ดี ความเข้าใจทางสังคมที่รอบด้าน และการออกแบบระบบที่รับผิดชอบต่อทั้งความต้องการของผู้ป่วยและความเปราะบางของมนุษย์พร้อมกัน

Aniccā vata saṅkhārā Human life is impermanent. It arises and passes away as a matter of nature. At the same time, advances in medicine over the past century have profoundly changed the relationship between human beings and death. Humanity has been able to extend life expectancy in ways that were previously unimaginable. In less than one hundred years, the average life expectancy of the global population nearly doubled. Yet living longer does not always mean living well. In many cases, greater longevity is accompanied by chronic illness, progressive decline, and unavoidable suffering at the end of life. For this reason, a central issue in contemporary health systems is no longer limited to promoting health and extending survival. It also includes a broader ethical and public policy question. When individuals face suffering that cannot be avoided, what role should the health system play in responding to that condition?

“Euthanasia,” or what is sometimes described as “mercy killing,” has therefore become one of the most important and widely debated issues worldwide, not only in Thailand. The concept reflects a deep tension between the protection of life and the reduction of suffering. While some countries have legalized such practices under specific conditions, this recognition has generated intense debate in many other societies across ethics, medicine, law, and political economy. At its core, this tension reflects a fundamental conflict in how human societies are organized, namely the tension between the right to self-determination and the moral responsibility of society toward human life.

We therefore invite readers to explore the concepts and definitions related to choosing death, along with international experience in developing and governing such policies. We also examine the institutional factors and social ideas that shape whether these practices are accepted or rejected. Our broader aim is to encourage reflection on an important policy question. How should Thai society approach the issue of choosing death in the future?

Meanings of Related Definitions

In international literature, the term assisted dying is often used as an umbrella term covering several practices related to the intentional ending of life in a medical context. However, the legal details differ considerably across countries. In policy discussions, the term is generally used to include both cases in which a physician directly performs the final act and cases in which the patient performs the final act independently under a legally permitted framework.^1-2

Euthanasia generally refers to a situation in which a physician directly administers medication or otherwise acts to end the life of a patient at the patient’s voluntary request. Physician-assisted suicide refers to a situation in which a physician prepares or prescribes life-ending medication, but the patient self-administers it.¹ In Canada, the term Medical Assistance in Dying (MaiD) is used as a specific legal term for the country’s framework for medically assisted death.^3-4

In academic discussion, assisted dying must be distinguished from the withholding or withdrawal of life-sustaining treatment, such as declining mechanical ventilation, stopping dialysis, or foregoing medications intended only to prolong the dying process. Assisted dying should also not be confused with palliative care, which aims to relieve suffering, improve quality of life, and support patients and families in every dimension of care, without the intention of deliberately ending life.⁵

Developments and International Context

A review of literature across countries shows that the development of laws on assisted dying has not always followed a linear path from illegality to legality. Rather, it reflects different institutional trajectories in different settings. Broadly speaking, these trajectories can be grouped into four patterns: oscillation, where the law shifts between legality and illegality; ratchet, where the law continues to develop after legalization without rollback; stalemate, where reform is stalled by prolonged conflict; and prohibition, where the law continues to prohibit such practices throughout. Overall, assisted dying remains legal primarily in Europe, North America, and Oceania, while most countries in the world still regard euthanasia and physician-assisted suicide as unlawful.

Among countries in which the law continued to develop after legalization of assisted dying or euthanasia, a common feature is that the law gradually became embedded within service delivery and regulatory systems. The Netherlands is a leading example. It moved incrementally from court decisions and professional advocacy to a national law in 2002. That law established due care criteria, meaning a set of legal and professional requirements under which physicians, legal actors, and ethicists closely examine case by case whether a patient’s request is voluntary, carefully considered, and made in the context of suffering that cannot be adequately relieved, before the case is reported into a regional review system for systematic data collection. Even so, despite the existence of a national law, research has found that actual practice in the Netherlands is not uniform across all areas, and some regions have euthanasia rates several times higher than others.⁶ Belgium belongs to the same group. It not only retained its law after 2002, but also extended its scope in 2014 to include minors who are considered capable of discernment under strict conditions.^7-8 Canada presents another pattern of legal development. There, the law evolved rapidly from a court ruling to the legalization of MAiD in 2016, followed by further expansion in 2021. At present, MAiD is divided into Track 1 and Track 2. Track 1 refers to cases in which the person’s natural death is reasonably foreseeable in the near future. Track 2 refers to cases in which the person is not in that situation, even though they are experiencing severe suffering from an eligible medical condition. This distinction has shifted debate away from the question of whether MAiD should exist at all and toward the question of how its boundaries should be defined.^6,7,8,9,10

In countries where assisted dying remains more narrowly defined, such as the United States, Australia, and New Zealand, the key model is based on terminal illness, meaning that the patient must generally have a terminal condition in order to qualify, and access is controlled through multiple procedural steps. In the United States, the Oregon model, which legalized physician-assisted suicide, became the template that gradually spread from Oregon to other states. After legalization, debate often shifted away from repealing the law and toward questions of access barriers. Australia and New Zealand similarly show that legalizing assisted dying does not automatically mean the system is ready to function smoothly. Effective implementation still depends on carefully designed oversight mechanisms, professional training, referral systems, and ongoing monitoring.^11,12,13,14

Spain and Portugal also show that a Catholic background does not automatically prevent reform of assisted dying. Instead, religion often exerts influence through veto points, such as constitutional courts, presidents, and organized political resistance. Switzerland is another especially interesting case because it did not develop its system through a euthanasia law as such. Instead, it developed through criminal law provisions that do not punish assistance in suicide when there is no selfish motive, together with the role of civil society organizations such as EXIT and DIGNITAS.^15,16,17,18

By contrast, the United Kingdom, Italy, and Germany illustrate different forms of stalemate. In some cases, public support for reform is high but legislatures remain unable to reach a final resolution. In other cases, courts have opened a legal space for assisted dying, yet lawmakers have still been unable to establish a stable regulatory framework.^6-7 Taken together, these experiences suggest that there are at least four major pathways to reform: reform through legislatures, reform through courts, reform through referendums, and reform through diffusion across states or subnational jurisdictions. Each pathway produces different effects on timing, legitimacy, and the shape of the resulting system.⁶

At the same time, most countries in the world continue to prohibit assisted dying, especially across Asia, Africa, and the Middle East. A common feature in these settings is that many systems allow only the patient’s right to refuse or stop life-sustaining treatment, while still excluding the intentional ending of life. This durable prohibition does not rest on religious doctrine alone. It is also linked to concerns about misuse, patient vulnerability, weak regulatory capacity, and limited palliative care in many countries.^2,6,7,19

Institutional Factors and Social Ideas

The Role of Legal and Health Systems

One of the clearest lessons from international experience is that legalization of assisted dying and euthanasia depends on how the system is governed. This includes detailed decisions about who is eligible, who performs assessments, who carries out the intervention, who reviews cases, and who is responsible for financing. Countries may use the same term, assisted dying, yet differ substantially in eligibility criteria, timing of review, provider refusal rights, and post-event oversight. In this sense, law is not simply an instrument that either opens or closes the issue. It is a structure that allocates authority, discretion, and legitimacy among actors within the health system.^6,12

The Influence of Religion and Culture

Religion and culture clearly shape policy directions, but their influence does not operate in a fixed or identical way in every society. A review of the literature suggests that many of the world’s major religious traditions approach the intentional ending of life with caution or opposition and emphasize the value of human life as something that should not be deliberately destroyed. At the same time, the cases of Spain and Portugal show that religion does not act only as a barrier. Its influence often works through political mobilization and the active role of parties and organized actors.^6,15,16,19

Beliefs About Death and Human Dignity

Behind debates on assisted dying lie different understandings of what counts as a “good death,” what dignity means, and what level of suffering is considered unacceptable. Supporters often emphasize self-determination, compassion, and the wish to avoid suffering that can no longer be relieved. Opponents often emphasize the duty of society and the medical profession to protect life, especially when patients may be vulnerable or lack adequate support. In this sense, the debate is not simply about legal permission. It is also a collision between competing moral ideas about life, death, and the meaning of being human.^1,2,19

Economic Inequality and Access to Health Services

Recent literature increasingly shows that a legal right does not automatically mean equal access in practice. In the United States, qualitative studies have found that major barriers are not limited to statutory rules. They also include difficulty locating willing providers, urban-rural disparities, institutional readiness, and the broader socioeconomic burdens faced by patients. Similarly, recent comparative reports show that even in countries with more established systems, delays, workforce burdens, and regional inequalities may still arise if implementation capacity is inadequate. For this reason, any assessment of assisted dying policy must consider equity and system design alongside safety.^6,11,13

The Roles of Physicians, Families, and the State

Physicians are especially important because the legitimacy of assisted dying policy, in the eyes of society, depends in part on whether the medical profession accepts, rejects, or conditions its involvement. Many systems allow providers to refuse participation on grounds of conscience, though the form of refusal and any obligation to refer differ across jurisdictions. Families also play multiple roles, as supporters, as participants in decision-making, and sometimes as sources of emotional or cultural pressure. The state, meanwhile, serves as the actor that designs rules, allocates resources, creates review mechanisms, and ensures that the system is not merely symbolic in legal terms but operates as a service with standards and accountability^6,12,13,14

The Situation and Legal Framework in Thailand

In Thailand, the law does not currently recognize euthanasia and does not recognize physician-assisted suicide. What Thailand does clearly recognize is the right of individuals to make an advance directive refusing health services that serve only to prolong dying in the terminal stage of life or to prolong suffering from illness, under Section 12 of the National Health Act B.E. 2550 (2007). Thailand’s current legal framework therefore rests on the patient’s right to refuse treatment and to die naturally with dignity, rather than on allowing the intentional ending of life.^20-21

However, although Thailand has had a legal basis for advance directives or living wills since 2007, implementation has faced major limitations. Studies on Thailand’s experience with advance care planning suggest that many health professionals are still not fully familiar with the use of Section 12, with the result that many patients and families have not benefited from this right to the extent they should. Common challenges include misunderstanding living wills as equivalent to “hastening death,” low confidence among providers, weak documentation systems, communication difficulties, and the absence of strong support systems for early discussions about goals of care.^20,22

In this respect, Thailand occupies an important position. It already has a legal framework that recognizes the right to refuse treatment, but it has not moved toward recognizing a right to request assisted dying. Public discussion in Thailand therefore still needs to distinguish clearly between “allowing a natural death with dignity” and “intentionally ending life through a specific legal process,” because these are fundamentally different in their ethical basis, legal basis, and system-level consequences.^20-21

Future Directions for Thailand

If Thai society is to engage seriously with this issue, the first step may not be to begin with the question of whether assisted dying should be legalized. A more important starting point may be to ensure that all people in Thailand can access high-quality palliative care and adequate long-term care, so that patients truly have meaningful alternatives. If the health system cannot yet relieve basic suffering well, then speaking of a “choice to die” risks becoming the only solution rather than developing the system that provide “choices” for patients to choose.

A second recommendation is that Thailand should invest far more seriously in advance care planning, not only at the service level, but also at the professional and public levels. Section 12 is important because it links patient rights with clinical decision-making. However, this instrument will only become meaningful when health professionals are confident in applying it and when the public understands that making an advance directive is part of planning care, not a form of hastening death. In policy terms, this may require training for providers, accessible documentation systems, interoperable medical records, and active mechanisms to support conversations about treatment goals from the early stages of chronic or life-limiting illness.

A third recommendation is that if Thailand does one day open formal debate on assisted dying, the discussion should move beyond a simple divide between support and opposition. It should instead focus on questions of system governance. In practical terms, this means asking who would qualify, who would assess eligibility, how many layers of review would be required, whether the physician or the patient would carry out all of the procedures, whether review would occur before or after the intervention, who would finance the service, and how conscientious objection among physicians would be managed.

A fourth recommendation is that any Thai debate should place equity at the center, rather than looking only at individual rights. A thorough analysis must examine both the risk that some people could be drawn into euthanasia only because of social vulnerability and the risk that others could be excluded because of geographic or economic barriers. For this reason, future public deliberation should include meaningful representation from multiple groups, including patients, older persons, persons with disabilities, palliative care experts, legal scholars, ethicists, and representatives of relevant religious and cultural communities.

In conclusion, Thai society may not need to answer immediately whether it should accept assisted dying. What is urgently needed first is stronger support for quality dying, earlier conversations about goals of care, and more effective protection of patient rights at the end of life. If Thailand eventually moves toward a serious debate on assisted dying, that discussion should rest on a foundation of good care, broad social understanding, and system design that is responsible both to patient wishes and to human vulnerability.

References

1. Sprung CL, Somerville MA, Radbruch L, Collet NS, Duttge G, Piva JP, Antonelli M, Sulmasy DP, Lemmens W, Ely EW. Physician-assisted suicide and euthanasia: emerging issues from a global perspective. Journal of Palliative Care. 2018 Oct;33(4):197-203. link
2. Sillitti P, Meier C, Blanc S, Jones L, Gamondi C. A public health perspective on assisted dying and its different modalities. The Lancet Public Health. 2025 Nov 1;10(11):e1001-5. link
3. Health Canada. Sixth Annual Report on Medical Assistance in Dying in Canada. Ottawa (ON): Government of Canada; 2025 Nov. link
4. Department of Justice Canada. Canada’s medical assistance in dying (MAID) law. Ottawa (ON): Government of Canada; 2024 Jul 31. link
5. Bernheim JL, Raus K. Euthanasia embedded in palliative care. Responses to essentialistic criticisms of the Belgian model of integral end-of-life care. Journal of medical ethics. 2017 Aug 1;43(8):489-94. link
6. Groenewoud AS, Westert GP, Boer TA. Understanding regional variation in euthanasia using geomedical frameworks: a critical ethical reflection. Research in health services & regions. 2023 Nov 29;2(1):19. link
7. Scobie S, Hutchings R, Davies M, Kumpunen S, Reed S. Assisted dying in practice: international experiences and implications for health and social care. London: Nuffield Trust; 2025 Aug. link
8. Raus K. The extension of Belgium’s euthanasia law to include competent minors. Journal of bioethical inquiry. 2016 Jun;13(2):305-15. link
9. Swedish National Council on Medical Ethics. Assisted dying: an international survey. Stockholm: Swedish National Council on Medical Ethics; 2024 Jul. link
10. Rietjens JA, Van Der Maas PJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Van Delden JJ, Van Der Heide A. Two decades of research on euthanasia from the Netherlands. What have we learnt and what questions remain?. Journal of bioethical inquiry. 2009 Sep;6(3):271-83. link
11. Buchbinder M. Access to aid-in-dying in the United States: shifting the debate from rights to justice. American journal of public health. 2018 Jun;108(6):754-9. link
12. Del Villar K, Willmott L, White BP. Voluntary assisted dying—Australia in an international context. Medical Law Review. 2025;33(3):fwaf025. link
13. Voluntary Assisted Dying Review Board. Voluntary Assisted Dying Review Board annual report 2024–25. Melbourne (VIC): Victorian Government; 2025 Sep. link
14. Ministry of Health. Registrar (assisted dying) Annual Report to the Minister of Health – June 2025. Wellington: Ministry of Health; 2025. link
15. Ministerio de Sanidad. 2024 Annual Report on the Provision of Aid in Dying: Organic Law 3/2021, of March 24, on the Regulation of Euthanasia. Madrid: Gobierno de España, Ministerio de Sanidad; 2025 Dec. link
16. Neves AF. Portuguese regulation of the conditions under which hastened medically assisted death is not punishable (1/2023). Osservatorio sulle Fonti; 2023. link
17. Tag B. Assisted suicide in Switzerland. In Research Handbook on Voluntary Assisted Dying Law, Regulation and Practice 2025 Sep 9 (pp. 47-57). Edward Elgar Publishing. link
18. Bartsch C, Landolt K, Ristic A, Reisch T, Ajdacic-Gross V. Assisted suicide in Switzerland: An analysis of death records from Swiss institutes of forensic medicine. Deutsches Ärzteblatt International. 2019 Aug 9;116(33-34):545. link
19. Grove G, Lovell M, Best M. Perspectives of major world religions regarding euthanasia and assisted suicide: A comparative analysis. Journal of religion and health. 2022 Dec;61(6):4758-82. link
20. สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. มาตรา 12 แห่งพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550. นนทบุรี: สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. link
21. Dhirarotwit S. Considerations on the compatibility of Thailand’s legislation on the right to die with dignity with obligations under international human rights law and European Court of Human Rights jurisprudence. Law Journal Mae Fah Luang University. 2026;9(1):103-127. link
22. Pairojkul S, Raksasataya A, Sorasit C, Horatanaruang D, Jarusomboon W. Thailand's experience in advance care planning. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2023 Aug 1;180:85-9.link