สายตากวาดมองแขกหลายคนผู้มาเยือน บ่งบอกว่าเจ้าเรือนยินดีต้อนรับ แม้ว่าเธอไม่สามารถพูดจาได้ หลังการผ่าตัดเนื้องอกในสมองหลายปีก่อน เธอได้แต่นอนบนเตียงผู้ป่วยที่ทีมงานโรงพยาบาลลำสนธิจัดหามาให้ฟรี เธอช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ แม้ร่างกายดูผายผอมเพราะนอนติดเตียงมานานแต่ยังดูมีชีวิตชีวา สิ่งที่ลอดใต้ผ้าห่มออกมาเป็นสายสวนปัสสาวะซึ่งปลายข้างหนึ่งจ่อลงไปในถุงรับน้ำปัสสาวะซึ่งยึดตรึงด้วยเทปกาวอย่างเป็นระเบียบมั่นคง
เธอได้รับการดูแลจากแม่สามีที่แต่เดิมไม่เคยสนใจเอาแต่เล่นการพนัน แต่อยู่มาสักพักใหญ่ทีมสหวิชาชีพที่เพียรมาเยี่ยมดูแลเธออย่างสม่ำเสมอและพยายามตีสนิทกับแม่สามี ก็ค่อย ๆ โน้มน้าวให้แม่สามีเห็นคุณค่าของสะใภ้ ผู้เคยเป็นเสาหลักหารายได้เลี้ยงครอบครัวก่อนที่เธอจะล้มป่วยจนติดเตียงในวันนี้
ระหว่างยืนดูอาการและพยายามพูดคุยกับเจ้าเรือน ทีมสหวิชาชีพก็หยิบอัลบั้มรูปถ่ายของครอบครัวนี้โชว์แขกผู้มาเยือน ภาพหนึ่งที่น่าประทับใจคือ ภาพของเธอกับลูกชายในวันบวชเป็นพระ แสดงถึงใบหน้ายิ้มแย้มของทั้งคู่ นี่คือภาพฝันที่เป็นจริงของเธอ มันเป็นเป้าหมายสุดท้ายที่เธอปรารถนาก่อนจากโลกนี้ไป ความสนิทสนมยาวนานระหว่างเธอกับทีมสหวิชาชีพเป็นเงื่อนไขสำคัญสำหรับเปิดเผยความปรารถนาสุดท้ายนี้ และนำไปสู่การจัดเตรียมจนสัมฤทธิผลในที่สุด
ประสบการณ์ของผู้เขียนที่เล่ามาเป็นเสี้ยวหนึ่งของสิ่งที่เรียกว่า ต้นแบบการดูแลระยะยาวโดยยึดชุมชนและครอบครัวเป็นฐาน อำเภอลำสนธิ จังหวัดลพบุรีหรือ Thailand’s Lamsonthi model ซึ่งเป็นหนึ่งในบรรดาต้นแบบจากความริเริ่มของคนไทย ซึ่งได้รับการยอมรับจากผู้เชี่ยวชาญระบบการดูแลระยะยาวของประเทศญี่ปุ่น และเป็นส่วนหนึ่งขององค์ประกอบการพัฒนาระบบฯ ภายใต้ความร่วมมือระหว่างประเทศไทยและประเทศญี่ปุ่น ตั้งแต่ พ.ศ. 2550 (รูปที่ 1)
Kobayashi และ Nakamura ได้เขียนรายงานประเมินผลของความร่วมมือนี้ไว้โดยละเอียด ในที่นี้อาจสรุปความได้ว่า รัฐบาลญี่ปุ่นผ่านองค์การความร่วมมือระหว่างประเทศของญี่ปุ่น (Japan International Cooperation Agency, JICA) ได้สนับสนุนการพัฒนาระบบดูแลระยะยาว (LTC) ของไทยตั้งแต่ระดับนโยบายจนถึงระดับชุมชน โดยเน้นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เป็นฐาน และมีผลให้ไทยสร้าง “โมเดลดูแลผู้สูงอายุโดยชุมชน” ที่ขยายไปทั่วประเทศหลังโครงการสิ้นสุดแล้วอย่างชัดเจนทั้งด้านโครงสร้าง ระบบบริการ และกำลังคนดูแลระยะยาว และไม่ได้จำกัดอยู่เพียงการฝึกอบรมหรือการลงทุนช่วงสั้น แต่ได้วางรากฐานเชิงนโยบาย โครงสร้างบริการชุมชน และกำลังคนดูแลผู้สูงอายุที่ อปท. ไทยสามารถ “ถือครองและต่อยอดเอง” ได้ ซึ่งยังคงส่งผลต่อเนื่องทั้งในระดับชุมชน ประเทศ และระดับภูมิภาคหลังโครงการสิ้นสุดไปแล้ว
นอกจากความสำเร็จ สิ่งน่าสนใจเช่นกันคือ ประเด็นที่ควรจับตาและข้อท้าทาย ได้แก่
- ความยั่งยืนด้านการเงินและภาระของ อปท.
- แม้โครงการจะช่วยพัฒนาระบบต้นแบบ แต่รายงานวิเคราะห์ชี้ว่า การจัดสรรงบประมาณให้เพียงพอและตรงเวลา รวมทั้งศักยภาพการบริหารของ อปท. ยังเป็นข้อจำกัดต่อการขยาย LTC อย่างทั่วถึง
- ประเด็นต้นทุนระยะยาวและความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการ (เช่น ระหว่าง อปท. ที่มีฐานรายได้ต่างกัน) ยังต้องอาศัยการออกแบบกลไกการเงินและกำกับดูแลเพิ่มเติมจากภาครัฐ
- ในระดับพื้นที่ กลไกกองทุนไม่ได้เป็นเพียงแหล่งเงิน แต่เป็นระบบตัดสินใจที่กำหนดความเข้มข้นของบริการ เช่น ในเทศบาลหนึ่ง กองทุน LTC ถูกบริหารผ่านคณะกรรมการที่มีตัวแทนผู้สูงอายุ ตัวแทนผู้พิการ ผู้นำท้องถิ่น และมีผู้บริหารโรงพยาบาลอำเภอ / สาธารณสุขอำเภอเป็นที่ปรึกษา เพื่อกำกับการจัดสรรงบและค่าตอบแทน CG ขณะเดียวกัน เกณฑ์ภาคปฏิบัติอย่างการใช้ ADL (เช่น ต่ำกว่า 11) และการกำหนดความถี่การเยี่ยมบ้าน (เช่น 4 หรือ 8 ครั้งต่อเดือน) ทำให้เห็นชัดว่าการเงินเชื่อมกับจำนวนครั้งที่ทีมไปเยี่ยมผู้ป่วยถึงบ้านอย่างไร
- คุณภาพมาตรฐานบริการและกำลังคน
- การรักษาคุณภาพของการดูแลในระยะยาวต้องมีระบบกำกับมาตรฐานผู้ดูแลและการทบทวนแผนการดูแลอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งเอกสารประเมินผลชี้ว่าต้องเสริมกลไกกำกับและสนับสนุนต่อเนื่องหลังโครงการต่างประเทศสิ้นสุด
- ยังมีความท้าทายด้านทัศนคติของบุคลากรบางกลุ่มต่อการฟื้นฟูและการดูแลระยะยาว รวมถึงภาระงานของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับปฐมภูมิที่ต้องรับภารกิจใหม่ด้าน LTC เพิ่มขึ้น
ปัจจุบันแหล่งเงินการดูแลระยะยาว (LTC) ในไทยวันนี้อาศัย “หลายกระเป๋า” ร่วมกัน คือ งบภาครัฐผ่านกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) งบและภาษีของ อปท. เงินครัวเรือน/ครอบครัว และตลาดเอกชนที่กำลังเติบโต โดยแกนหลักสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงคือกองทุน LTC ภายใต้ สปสช. ทำงานร่วมกับกองทุนสุขภาพระดับท้องถิ่น นอกจากมีงบประมาณในการดูแลนั้น ระบบการดูแลระยะยาวยังมีหลักสูตรฝึกอบรมผู้บริบาลชุมชน (Care Giver, CG) และผู้จัดการการดูแลระยะยาว (Care Manager, CM) ของกรมอนามัยและกระทรวงพัฒนาสังคมซึ่งนำไปสู่การเพิ่มจำนวนบุคลากรสองกลุ่มนี้อย่างชัดเจน กล่าวคือ มี CM จำนวน 15,549 คน และมี CG จำนวน 95,578 คน
เมื่อมองลงไปในรายละเอียด ‘หลายกระเป๋า’ ยังหมายถึงการผสมกันของบริการรัฐ เอกชน และความช่วยเหลือแบบไม่เป็นทางการ เช่น รูปแบบ nursing home ที่อาศัยการจ่ายเอง (out-of-pocket) และการทำความร่วมมือกับโรงพยาบาลเอกชนในพื้นที่ ขณะเดียวกันในระบบการดูแลแบบประคับประคองพบการพึ่งพางบจากผู้บริจาคหรือครอบครัวผู้ป่วยสำหรับอุปกรณ์จำเป็น (เช่น syringe/oxygen) และการใช้บทบาทของมูลนิธิช่วยอุดช่องว่างค่าเดินทางหรือบริการที่เบิกกองทุนไม่ได้ ซึ่งทั้งหมดสะท้อนประเด็นความเป็นธรรมและความยั่งยืนที่ ‘กลไกการเงิน’ ต้องตอบให้ได้เมื่อจะขยายผลให้ทั่วถึง
อย่างไรก็ดี เนื่องจากรายได้แตกต่างกันระหว่าง อปท. ทำให้จำนวน CG ที่ทำงานเต็มเวลาหรือบางเวลาผันผวนระหว่างพื้นที่ และด้วยอัตราจ้างไม่จูงใจทำให้ CG หมุนเวียนเข้าออกจากงานเป็นจำนวนไม่น้อย ประกอบกับการขาดระบบสารสนเทศติดตามจำนวนและการปฏิบัติงานของคนเหล่านี้ จึงยังไม่ชัดเจนว่าตัวเลขสองประเด็นนี้เป็นเท่าใด แม้ในระดับปฏิบัติจะมีเอกสารแผนการรักษา (Care plan) และข้อมูลการเยี่ยมบ้านจำนวนมาก แต่ปัญหาสำคัญคือ ‘ข้อมูลไม่ได้ถูกใช้เพื่อการกำกับ’ เช่น ภาคสนามพบกรณีที่ผู้บริหารงานสาธารณสุขท้องถิ่นไม่ได้ใช้ข้อมูลจาก Care plan อย่างเป็นระบบ ทำให้การเก็บและต่อยอดข้อมูลเพื่อพัฒนาคุณภาพยังไม่เกิด ขณะเดียวกัน การเยี่ยมบ้านในชุมชนบางพื้นที่กำหนดให้ต้องรายงานเทศบาลทุกครั้ง ซึ่งสะท้อนว่ามี ‘แรงกดดันด้านความรับผิดชอบ (Accountability)’ อยู่แล้ว แต่ยังต้องออกแบบให้การรายงานนั้นแปลงเป็นการเรียนรู้และการปรับคุณภาพได้จริง ไม่ใช่เป็นเพียงภาระเอกสาร
ถ้าบริการจะทั่วถึงและมีคุณภาพ จำเป็นต้องอาศัยการจัดการ “คน เงิน ของ” ให้ทำหน้าที่ตามที่ควรจะเป็น โดยนักวิชาการเรียกสิ่งนี้ว่า “ภาวะผู้นำและการอภิบาลระบบ” Kobayashi และ Nakamura ได้กล่าวถึงคุณสมบัตินี้ในบทบาทของ อปท. ซึ่งแสดงออกในรูปของศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุประจำตำบล (รูปที่ 2) ในทางปฏิบัติ JICA ได้ลงทุนอาคารและสิ่งอำนวยความสะดวกเพื่อให้ศูนย์ฯทำหน้าที่ได้อย่างเป็นรูปธรรม นั่นคือ เป็นสถานที่ประชุมทีมงานอันประกอบด้วย CM CG ผู้แทนโรงพยาบาลชุมชน ผู้แทนหน่วยบริการปฐมภูมิ และผู้บริหาร อปท. ในหลักการ การประชุมโดยพร้อมเพรียงกันสม่ำเสมอเป็นกระบวนการร้อยเรียงความรับรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับงานดูแลระยะยาวที่จะนำไปสู่ฉันทานุมัติร่วมกันของทุกฝ่าย ก่อเกิดการตัดสินใจและการกระทำร่วมกันอย่างเป็นเอกภาพ อีกทั้งยังเสริมสร้างความรู้ทักษะผ่านการแลกเปลี่ยนความรู้ประสบการณ์หรือการพัฒนาหลักสูตรและการฝึกอบรม ทำให้ทีมงานเรียนรู้และปรับตัวสอดคล้องเท่าทันสถานการณ์อย่างต่อเนื่อง เมื่อดูในระดับปฏิบัติ Care plan มักเริ่มจาก CG เป็นผู้ประเมินเบื้องต้นและส่งต่อให้ CM ออกแบบแผนการดูแล โดยการตัดสินใจสำคัญยังผูกกับแพทย์ครอบครัว และในบางพื้นที่มีการกำหนดจังหวะทบทวนแผนเป็นรอบ (เช่น 3, 6 และ 9 เดือน) รวมถึงการใช้เครื่องมือสื่อสารง่าย ๆ เช่น ส่งวิดีทัศน์ให้ทีมกายภาพช่วยให้คำแนะนำ แล้วประสานโรงพยาบาลเพื่อเบิกอุปกรณ์ต่อ รายละเอียดเหล่านี้ช่วยย้ำว่าอาคารหรือศูนย์ฯ จะมีความหมายก็ต่อเมื่อมันทำหน้าที่เป็นจุดรวมของการตัดสินใจร่วมและการติดตามแผนอย่างต่อเนื่องจริง
แม้ระบบจะพยายามใช้ตัวชี้วัดที่วัดได้ง่าย เช่น การประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันพื้นฐาน (Activities of Daily Living, ADL) เพื่อสะท้อนผลลัพธ์การบริการ แต่การลงพื้นที่ทำให้เห็นข้อจำกัดสำคัญว่าเป้าหมายของการดูแลระยะยาวในหลายกรณีคือ ‘การคงสมรรถนะ (maintain function)’ มากกว่าการ ‘ทำให้ดีขึ้น (improve function)’ จึงทำให้การวัดสมรรถระด้วยการคาดหวังว่า ADL ต้องเพิ่มขึ้นเสมอ อาจไม่สะท้อนเป้าประสงค์ที่แท้จริงของการดูแลในผู้สูงอายุพึ่งพิง
ในทางปฏิบัติ ผู้เขียนได้มีโอกาสลงพื้นที่ภาคสนามเพื่อเก็บข้อมูลสำหรับดำเนินการวิจัย โดยผู้เขียนได้เลือกพื้นที่สองเทศบาลตำบลในอำเภอเดียวกันของขอนแก่น และภายหลังการลงพื้นที่ ผู้เขียนได้สะท้อนความแตกต่างที่อาจส่งผลต่อสมรรถนะ (performance) การดูแลระยะยาวใน 5 มิติ ได้แก่ 1) การอภิบาลระบบและภาวะผู้นำ 2) ภูมิหลังของทีมงาน 3) กายภาพศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ 4) วิธีต้อนรับผู้ดูงาน 5) แผนการดูแลระยะยาวรายบุคคล ดังประเด็นเปรียบเทียบในตาราง
| ประเด็น | เทศบาล ก | เทศบาล ข |
|---|---|---|
| บริบท | มีโรงงานอุตสาหกรรมกว่า 20 แห่ง | ไม่มีโรงงาน รายได้น้อยกว่าเทศบาล ก |
| วิธีต้อนรับผู้ดูงาน | การจัดทีมงานยืนต้อนรับเป็นแถวบริเวณหน้าอาคาร สะท้อนวัฒนธรรมองค์กรแบบลำดับชั้น เน้นความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสั่งการจากบนลงล่าง | การจัดเตรียมเอกสารแผนการดูแลระยะยาว ให้คณะผู้ดูงานได้ศึกษาและบันทึกข้อมูล สะท้อนวัฒนธรรมองค์กรที่ให้ความสำคัญกับ ความโปร่งใส การเปิดเผยข้อมูล และการใช้ความรู้เป็นฐานในการทำงาน |
| ภาวะผู้นำ |
|
|
| ภูมิหลังทีมงานดูแลผู้สูงอายุ |
|
|
| กายภาพศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ | อาคารชั้นเดียว ภายในเป็นห้องประชุม | อาคารชั้นเดียวสร้างด้วยทุน JICA จัดสัดส่วนแยก เป็นห้องประชุม ห้องกายภาพบำบัด เตียงนอนพักชั่วคราว ตู้เก็บเอกสาร เช่น แผนการดูแลรายบุคคล (individual care plan) |
| แผนการดูแลระยะยาวรายบุคคล |
|
การทบทวนเอกสารและคำพูดของทีมงานสอดคล้องกันว่า การทบทวนแผนฯเกิดขึ้นทุก 4 เดือน รายละเอียดของแผนครอบคลุมมิติทางการแพทย์ สภาวะพึ่งพิง ข้อควรระวังความเสี่ยง เช่น การใช้ยา โอกาสหกล้ม เป็นต้น |
ถึงแม้ยังไม่ได้มีโอกาสรับรู้ผลลัพธ์ของการดูแลระยะยาวระหว่างสองตำบล แต่ประสบการณ์เปรียบเทียบบ่งชี้ความพร้อมหรือศักยภาพที่ต่างกันค่อนข้างชัดเจน ดูเหมือนว่าการสนับสนุนของ JICA โดยเฉพาะการฝึกอบรม ณ ประเทศญี่ปุ่นได้อานิสงส์ระยะยาวต่อทีมงานเทศบาล ตำบล ข ทำนองเดียวกับที่ผู้เขียนได้ประสบเมื่อ พ.ศ.2561 หลายกรณี เช่น เทศบาลตำบลบางสีทอง จังหวัดนนทบุรี
ตำบล ก แม้จะมีแหล่งหารายได้มากกว่าตำบล ข แต่ไม่ปรากฎอาคารที่บ่งชี้การลงทุนที่ได้คุณสมบัติจำเพาะต่อระบบการดูแลระยะยาวเหมือนของตำบล ข นี่คือข้อสังเกตเกี่ยวกับภาวะผู้นำและการอภิบาลระบบที่ต่างกันระดับตำบล ถ้าความแตกต่างนี้เป็นแบบแผนที่ปรากฏทั่วประเทศ ย่อมบ่งชี้ข้อจำกัดด้านภาวะผู้นำและการอภิบาลระบบต่อการขยายผลความสำเร็จของโครงการนำร่องระบบการดูแลระยะยาวที่ JICA ให้การสนับสนุน
นอกจากนี้อีกประเด็นหนึ่งที่ทำให้การ ‘ขยายผล’ ซับซ้อนขึ้น คือขีดความสามารถของระบบการดูแลแบบประคับประคองในโรงพยาบาลที่ต้องรองรับผู้ป่วยกลุ่มเดียวกัน โดยในขอนแก่นสะท้อนภาพทีมดูแลแบบประคับประคองที่พยายามขยายการเข้าถึง แต่ยังติดกรอบความยั่งยืนและมาตรฐานคุณภาพ มีรายงานภาระงาน ส่งต่อการรักษาจำนวนมากต่อปี (พร้อมความไม่แน่นอนของตัวเลข) และใช้รูปแบบการฝึกแพทย์ประจำบ้านให้หมุนเวียนมาช่วยดูแลเพื่อเพิ่มความสามารถ (capability) ในการดูแลขณะเดียวกันยังพบความท้าทายเชิงโครงสร้าง เช่น ทีมที่อยู่ใต้หน่วยงานที่จำกัดความก้าวหน้าทางสายอาชีพ และภาวะการเงินของโรงพยาบาลที่ทำให้การริเริ่มสิ่งใหม่เกิดขึ้นยาก ภาพนี้ช่วยย้ำว่าการดูแลระยะยาวที่จะยั่งยืนต้องพัฒนาทั้งฝั่งชุมชนและฝั่งโรงพยาบาลไปพร้อมกัน โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต
Her eyes swept across the many visiting guests, signaling that the host was pleased to welcome them. Although she was unable to speak, following brain tumor surgery several years earlier. She could only lie on a hospital bed that the Lam Sonthi Hospital staff had provided free of charge. She was unable to care for herself. Although her body appeared emaciated from prolonged bed confinement, she still looked full of vitality. Emerging from beneath the blanket was a urinary catheter, one end draining into a urine collection bag that was neatly and securely fastened with adhesive tape.
She was cared for by her mother-in-law, who had previously shown little concern and had been preoccupied with gambling. However, over time, the multidisciplinary team—who diligently visited and cared for her on a regular basis and made efforts to build rapport with the mother-in-law— gradually persuaded the mother-in-law to recognize the value of her daughter-in-law, who had once been the family’s main breadwinner before falling ill and becoming bedridden as she is today.
While observing her condition and attempting to converse with the host, the multidisciplinary team picked up the family’s photo album and showed it to the visiting guests. One particularly moving photograph was of her and her son on the day of his ordination as a monk, capturing the radiant smiles on both of their faces. This was her dream come true—the ultimate goal she had longed for before departing from this world. The long-standing closeness between her and the multidisciplinary team was a crucial condition that allowed this final wish to be revealed, and ultimately led to its successful realization.
The author’s experience described above represents a fragment of what is known as the “community- and family-based long-term care model” in Lam Sonthi District, Lopburi Province—or Thailand’s Lamsonthi Model—which is one of several Thai-initiated models that has gained recognition from long-term care system experts in Japan. This model has also become part of the system development framework under bilateral cooperation between Thailand and Japan since 2007 (Figure 1).
Kobayashi and Nakamura provided a detailed evaluation report of this collaboration. In brief, the Japan government, through the Japan International Cooperation Agency (JICA), supported the development of Thailand’s long-term care (LTC) system from the policy level down to the community level, with a strong emphasis on Local Administrative Organizations (LAOs) as the fundamental unit. As a result, Thailand was able to clearly establish a “community-based elderly care model” that expanded nationwide after the project ended, encompassing system structures, service delivery mechanisms, and the long-term care workforce. This support was not limited to short-term training or investment; rather, it laid enduring foundations in policy, community service structures, and the long-term care workforce that Thai LAOs could take ownership of and further develop independently. These foundations have continued to generate impacts at the community, national, and regional levels even after the project’s completion.
Beyond its achievements, several critical issues and challenges remain:
- Financial sustainability and the fiscal burden on LAOs
- Although the project contributed to the development of a prototype LTC system, analytical reports indicate that adequate and timely budget allocation, as well as the managerial capacity of LAOs, remain key constraints to the nationwide scaling-up of LTC services.
- Long-term cost implications and equity in access to services—particularly disparities among LAOs with differing revenue bases—continue to require additional financial design and regulatory mechanisms from the central government.
- At the local level, funding mechanisms function not merely as sources of finance but as decision-making systems that determine the intensity of care provision. For example, in one municipality, the LTC fund is administered through a committee comprising representatives of the elderly, representatives of persons with disabilities, and local leaders, with the district hospital director and district public health officer serving as advisors. This committee oversees budget allocation and caregiver (CG) remuneration. At the same time, operational criteria—such as the use of Activities of Daily Living (ADL) scores (e.g., below 11) and the prescribed frequency of home visits (e.g., four or eight visits per month)—clearly demonstrate how financial arrangements are directly linked to the number of home visits conducted by care teams.
- Service quality standards and the LTC workforce
- Maintaining the quality of LTC requires robust systems for caregiver standards regulation and regular review of care plans. Evaluation documents indicate the need to strengthen ongoing regulatory and support mechanisms after the conclusion of international cooperation projects.
- Challenges also remain regarding the attitudes of certain groups of personnel toward rehabilitation and LTC, as well as the increased workload placed on primary healthcare staff who must assume additional responsibilities related to LTC.
At present, financing for LTC in Thailand relies on a “multiple-pocket” arrangement, combining public funding through the National Health Security Fund (the Universal Coverage Scheme), budgets and local tax revenues of LAOs, household and family contributions, and a growing private market. The core mechanism for dependent older persons is the LTC fund under the National Health Security Office (NHSO), which operates in collaboration with local health funds. Beyond financing care provision, the long-term care system also includes formal training programs for community CG and case managers (Care Manager, CMs) developed by the Department of Health and the Ministry of Social Development and Human Security. These initiatives have led to a marked increase in both cadres of personnel, with 15,549 CMs and 95,578 CGs currently in place.
At a more granular level, the notion of “multiple-pocket” also refers to the blending of public services, private provision, and informal forms of support. These include self-paid (out-of-pocket) nursing home arrangements and collaborative agreements with private hospitals at the local level. At the same time, within palliative care services, there is reliance on donations or family contributions to cover essential equipment (such as syringes or oxygen), as well as the involvement of foundations to fill gaps related to transportation costs or services that cannot be reimbursed through public funds. Taken together, these arrangements highlight persistent concerns regarding equity and sustainability that financial mechanisms must be able to address if long-term care is to be scaled up equitably and comprehensively.
However, variations in revenue across LAOs result in fluctuations in the number of full-time and part-time community CGs across areas. Combined with relatively uncompetitive remuneration, this leads to substantial turnover among CGs. In addition, the absence of an information system to track the number and performance of these workers means that the magnitude of these issues remains unclear. Although, at the operational level, there is a large volume of care plans and home-visit records, a key problem is that “data are not used for governance.” Field observations reveal cases in which local public health administrators do not systematically use care plan data, preventing data collection and learning from being translated into quality improvement. At the same time, in some communities, home visits are required to be reported to municipal authorities each time, indicating the presence of accountability pressures. Yet, reporting mechanisms still need to be designed so that they genuinely translate into learning and quality improvement, rather than remaining merely a documentation burden.
For services to be both comprehensive and of high quality, effective coordination of “people, money, and resources” is required so that each performs its intended function—what scholars refer to as “leadership and system governance.” Kobayashi and Nakamura discuss this capacity in relation to the role of LAOs, manifested in practice through subdistrict Elderly Quality of Life Development Centers (Figure 2). In operational terms, the JICA invested in buildings and facilities to enable these centers to function tangibly as convening spaces for multidisciplinary teams, including CMs, CGs, representatives from community hospitals and primary care units, and LAO executives. In principle, regular, joint meetings serve to weave shared awareness and understanding of LTC work, fostering consensus among stakeholders and enabling unified decision-making and collective action. These forums also strengthen knowledge and skills through the exchange of experiences, curriculum development, and training, allowing teams to learn and adapt continuously to changing circumstances. At the operational level, care plans typically begin with initial assessments conducted by CGs and are then forwarded to CMs to design care plans, with key decisions remaining linked to family physicians. In some areas, scheduled plan reviews are instituted (e.g., at three, six, and nine months), alongside the use of simple communication tools—such as sharing short videos with physical therapy teams for guidance and coordinating with hospitals to procure equipment. Taken together, these details underscore that buildings or centers derive meaning only insofar as they function as genuine hubs for shared decision-making and the continuous monitoring of care plans.
Although the system attempts to employ easily measurable indicators—such as the assessment of basic ADL—to reflect service outcomes, fieldwork reveals a critical limitation. In many cases, the primary objective of long-term care is the “maintenance of function” rather than “functional improvement.” Consequently, evaluating functional status based on the expectation that ADL scores must consistently improve may fail to capture the true goals of care for dependent elderly.
In practice, the author conducted fieldwork to collect data for research purposes by selecting two subdistrict municipalities within the same district of Khon Kaen Province. Following the field visits, the author reflected on differences that may influence long-term care performance across five dimensions: (1) system governance and leadership; (2) team background and composition; (3) the physical infrastructure of the elderly quality-of-life development center; (4) approaches to receiving study visitors; and (5) individualized long-term care plans. These comparative issues are summarized in the accompanying table.
| Issue | Municipality A | Municipality B |
|---|---|---|
| Context | Hosts more than 20 industrial factories | No industrial factories; lower revenue base than Municipality A |
| Approach to receiving study visitors | Staff lined up in front of the building to welcome visitors, reflecting a hierarchical organizational culture that emphasizes power relations and top-down command | Preparation of LTC documents for visitors to review and record information, reflecting an organizational culture that values transparency, data openness, and evidence-based practice |
| Leadership |
|
|
| Background of the elderly care team |
|
|
| Physical infrastructure of the Elderly Quality of Life Development Center | Single-story building primarily used as a meeting room | Single-story building constructed with JICA funding, spatially organized into distinct areas including a meeting room, physical therapy room, temporary resting beds, and document storage (e.g., individual care plans) |
| Individual long-term care plans |
|
Documentary review and staffs interview consistently indicate that care plans are reviewed every four months; plan contents comprehensively cover medical dimensions, dependency status, and risk considerations such as medication use and fall risks |
Although the outcomes of LTC between the two mulnicipalities have not yet been observed, the comparative experience clearly indicates differing levels of readiness and capacity. Support from the JICA—particularly training conducted in Japan—appears to have generated long-term benefits for the municipal team in Municipality B. This pattern is consistent with the author’s own experience in 2018 across several cases, such as Bang Si Thong Subdistrict Municipality in Nonthaburi province.
Although Municipality A has greater revenue-generating capacity than Municipality B, there is no visible infrastructure investment that demonstrates functions specifically tailored to the long-term care system, in contrast to Municipality B. This observation highlights differences in leadership and system governance at the subdistrict level. If such disparities represent a broader national pattern, they would point to structural limitations in leadership and system governance that constrain the scaling-up of successful LTC pilot projects supported by the JICA.
An additional factor that further complicates the “scaling-up” of long-term care is the capacity of hospital-based palliative care systems that must serve the same patient population. In Khon Kaen Province, this is reflected in palliative care teams that are attempting to expand access but remain constrained by issues of sustainability and quality standards. Reports indicate a high annual workload and a large volume of patient referrals, accompanied by uncertainty in the accuracy of these figures, and reliance on rotating medical residents to support service delivery as a means of enhancing care capability. At the same time, structural challenges persist, including teams being positioned within organizational units that limit career progression, as well as hospital financial conditions that make it difficult to initiate new service innovations. This picture reinforces the notion that sustainable long-term care requires the parallel development of both community-based and hospital-based systems, particularly as patients enter the end-of-life phase.
เอกสารสำหรับการศึกษาเพิ่มเติม
- Japan International Cooperation Agency (JICA). Internal ex-post evaluation for technical cooperation project: Project on long-term care service development for the frail elderly and other vulnerable people, Kingdom of Thailand. 2023 Mar. link
- Chanprasert P. Long-term care policy and implementation in Thailand. In: Komazawa O, Saito Y, editors. Coping with rapid population ageing in Asia. Jakarta: Economic Research Institute for ASEAN and East Asia (ERIA); 2021 Jun. p. 36–44. link
- Kobayashi N, Nakamura S. Development of the long-term care system in Thailand. The Journal of Kyoei University. 2023 Mar 31;21:13–21. link
- Japan International Cooperation Agency (JICA). Project completion report: Project on seamless health and social services provision for elderly persons (S-TOP) in Thailand. Bangkok: JICA; 2022 Oct. link
- SMART & STRONG Project. โครงการบูรณาการการพัฒนาการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุในชุมชนผ่านการสร้างเครือข่ายองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในประเทศไทย (SMART & STRONG Project). link
- Japan International Cooperation Agency (JICA). Typical service provision structure at 4 project sites: Project on long-term care service development for the frail elderly and other vulnerable people (LTOP) link
- Japan International Cooperation Agency (JICA), Thailand Office. JICA Thailand at a glance. Bangkok: JICA; 2020 Oct. link
- Japan International Cooperation Agency (JICA). Summary of the terminal evaluation: Project on long-term care service for the frail elderly and other vulnerable people, Kingdom of Thailand (technical cooperation project). JICA; 2017 Jul. link
- Nakamura S. JICA’s cooperation and contribution for active aging in ASEAN member states. Tokyo: Ministry of Health, Labour and Welfare (Japan); 2019 Dec 4. link
- Japan International Cooperation Agency (JICA). Internal ex-post evaluation for technical cooperation project: Project on development of a community based integrated health care and social welfare services model for older persons in the Kingdom of Thailand (CTOP). 2016 Apr. link
- ศูนย์ความร่วมมือระหว่างประเทศ กรมอนามัย (กระทรวงสาธารณสุข). ไทย-ญี่ปุ่น. นนทบุรี: กรมอนามัย. link
- Japan International Cooperation Agency (JICA); Registered Non-Profit Organization Asia SEED. Research on the international cooperation projects for response to population aging in Thailand: final report (JR 22-028). 2022 Jan. link
- Asian Development Bank. Country diagnostic study on long-term care in Thailand. Manila (PH): Asian Development Bank; 2020 Dec. link
- สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). ไทยร่วมแลกเปลี่ยนบทเรียนกับไจก้าและนักวิจัยญี่ปุ่น ชูความสำเร็จโครงการ SMART & STRONG. 2025 May 8. link
- Lorthanavanich D, Komazawa O, editors. Population ageing in Thailand. Volume 2: Long-term care model: review of population ageing practices and policies [Internet]. Jakarta (ID): Economic Research Institute for ASEAN and East Asia (ERIA); Bangkok (TH): Ageing Business & Care Development Centre (ABCD Centre), Thammasat Business School, Thammasat University; 2021 Jun (ERIA Research Project Report FY2021 No. 06b). link
- Japan International Cooperation Agency (JICA). Data collection survey on the silver economy in Thailand: final report. JICA; 2025. link
- กรมกิจการผู้สูงอายุ (Department of Older Persons; DOP). Enhancing Well-Being by Realizing Family Dynamics and Promoting Intergenerational Solidarity for an Inclusive Society. DOP; 2024 Sep 3. link
- Japan International Cooperation Agency (JICA); Ministry of Public Health (MOPH), Thailand; National Health Security Office (NHSO), Thailand. Japan–Thailand: the partnership project for global health and universal health coverage phase 2 (GLO+UHC2): project completion report. 2023 Nov. (JR 23-063). link
- Thansettakij. กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ร่วมกับ ไจก้า (JICA) ดำเนินโครงการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสุขภาพโลก”. YouTube; 2021 Apr 19. link
- กรมกิจการเด็กและเยาวชน (DCY). เรื่องเล่าประสบการณ์ผู้รับทุน JICA 2023 ณ ประเทศญี่ปุ่น “หลักสูตรการช่วยสนับสนุนผู้ทุพพลภาพ”. 2024 Jan 29. link