IPD Vaccination and the Politics of Cost-Effectiveness

ประเด็นเดือดในโซเชียลมีเดียเกี่ยวกับดุลยพินิจของการพิจารณาให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อนิวโมคอกคัสแบบรุนแรงและแพร่กระจาย (Invasive Pneumococcal Disease: IPD) บรรจุเป็นสิทธิประโยชน์ถ้วนหน้า ที่ไม่ทำให้ชวนสงสัยเลยแม้แต่น้อยว่ามีการถกเถียงกันอย่างดุเดือดในช่วงก่อนเลือกตั้งแค่ไม่กี่วัน อย่างไรก็ตามประเด็นเหล่านี้น่าสนใจในเชิงมุมมองที่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่าง ๆ ให้ความเห็นต่อประเด็นดังกล่าว จนนำไปสู่การตัดสินใจนโยบายสุขภาพ วันนี้หน่วยวิจัยนโยบายและระบบสาธารณสุข จะชวนเปิดเมื่อมุมทางวิชาการทางด้านเศรษฐศาสตร์สุขภาพ นโยบายสุขภาพ รวมถึงวิเคราะห์ประเด็นทางสังคม ฉายภาพของ “กระแสปัญหา” “กระแสนโยบาย” และ “กระแสการเมือง” ส่งผลเช่นไรต่อการตัดสินใจเชิงนโยบาย และเผื่อจะมีผลต่อการตัดสินใจเลือกตั้งทั่วไปของผู้อ่านทุก ๆ ท่านในวันอาทิตย์ที่ 8 กุมภาพันธ์ที่จะถึงนี้ โดยหวังว่าแง่มุมเรื่องการพัฒนานโยบายและระบบสุขภาพ จะอยู่ในใจท่านผู้อ่าน ขณะจรดปากกาในคูหา ไม่มากก็น้อย

วัคซีน IPD

ผู้เขียนคิดว่าชื่อย่อและชื่อโรคค่อนข้างเข้าใจยากเสียหน่อยจึงพยายามนิยามชื่อเรียกเชื้อโรค และตัวโรคให้แน่ชัด โรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส (pneumococcal disease) เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Streptococcus pneumoniae ธรรมชาติของการติดเชื้อจะเกิดได้ทั้งการติดเชื้อนิวโมคอคคัสแบบรุนแรงและแพร่กระจาย (Invasive Pneumococcal Disease: IPD) ซึ่งหมายความถึงการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) และโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) และอีกประเภทคือการติดเชื้อนิวโมคอคคัสแบบไม่รุนแรง (Non- Invasive Pneumococcal Disease) อันได้แก่ โรคปอดอักเสบ (pneumonia) และโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (acute otitis media: AOM) เชื้อชนิดดังกล่าวไม่ได้ก่อโรคเพียงแค่ในเด็ก แต่เป็นเชื้อที่ติดได้ทุกเพทศทุกวัย หากแต่จะมีอัตราการติดเชื้อและความรุนแรงมากขึ้นในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 70 ปี, เด็กที่เป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เด็กที่มีภาวะไม่มีม้าม หรือการทำงานของม้ามบกพร่อง โรคเรื้อรังของอวัยวะต่าง ๆ และโรคที่เสี่ยงต่อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ¹

ดังนั้นตามหน้าข่าวหากเรียกว่าวัคซีน IPD อาจเป็นการตีความชวนให้สับสนเล็กน้อย เพราะตัววัคซีนเป็นการป้องกันการติดเชื้อ หรือการลดความรุนแรงของการติดเชื้อ ชนิดของวัคซีนที่มีในประเทศไทยเรียกว่า วัคซีนชนิดคอนจูเกต (pneumococcal conjugated vaccine: PCV) และวัคซีนชนิดพอลิแซ็กคาไรด์ (pneumococcal polysaccharide vaccine: PPSV) ที่เป็นชนิดเก่ากว่าและประสิทธิภาพด้อยกว่า อย่างไรก็ตามในปัจจุบันวัคซีนยังมีการพัฒนาอยู่เรื่อย ๆ ผ่านการแข่งขันของตลาด ทั้งในแง่ความครอบคลุมสายพันธุ์ย่อยของเชื้อ เช่น PCV7, PCV10, PCV13, PCV15, PCV20, ฯลฯ ที่ตั้งชื่อตามจำนวนสายพันธุ์ที่ครอบคลุมได้ และสามารถลดอัตราการป่วยและความรุนแรงได้มากขึ้น²

ตลอดเวลาที่มีการพัฒนาวัคซีนดังกล่าว ได้มีคำแนะนำจากสมาคมโรคติดเชื้อว่าเป็นวัคซีนที่มีความสำคัญ และอยู่ในประกาศคำแนะนำมามากกว่า 10 ปี³ เชื่อว่าผู้อ่านหลายท่านอาจเคยเห็นผ่านตา หรือแม้กระทั่งเคยฉีด หรือเคยเห็นคนฉีดให้ลูกหลาน หรือกระทั่งมีแพทย์แนะนำให้ฉีดเอง อย่างไรก็ตามสิ่งที่นำไปสู่ประเด็นการถกเถียงคือ นโยบายการฉีดวัคซีนถ้วนหน้าสำหรับประชาชนไทยทุกคน กล่าวคือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรจัดสรรงบประมาณเพื่อให้เด็กเล็กฉีดได้ฟรีถ้วนหน้า ไม่เพียงแค่กลุ่มเสี่ยงเท่านั้น ซึ่งนั้นจะหมายความถึงสิทธิ์ของเด็กไทยทุกคนที่มีเลขบัตรประชาชนไทย 13 หลัก ไม่ว่าจะมีสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง, 30 บาทฯ) หรือบุตรข้าราชการ หรือมีประกันสุขภาพโดยสมัครใจแผนอื่น ๆ เนื่องด้วยสิทธิ์การส่งเสริมป้องกันโรคนั้นครอบคลุมในการดำเนินงานของ สปสช. ทั้งสิ้น

ประเด็นเดือด...เดือดอะไร?

ในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา ตั้งแต่ 22 มกราคม 2569 ได้มีการประชุมคณะกรรมการบริหาร สปสช. ว่าด้วยการ “ไม่อนุมัติ” บรรจุวัคซีน PCV หรือวัคซีนป้องกันโรค IPD ดังที่ได้กล่าวไป และต่อมาวันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2569 ได้มีการอนุมัติให้ดำเนินการทดลองนำร่อง (pilot) พร้อมประเมินผล และต่อรองราคาเพิ่มเติม ก่อนนำผลไปประกอบการพิจารณาบรรจุวัคซีน PCV เป็นสิทธิประโยชน์ถ้วนหน้าในอนาคต⁴ จึงก่อให้เกิดกระแสวิพากษ์วิจารณ์หลักการพิจารณาของ สปสช. จากหลากหลายภาคส่วน โดยเริ่มจาก...

นำร่อง ศึกษามา 8 ปีแล้ว: เปิด Timeline นโยบายการให้วัคซีน

แน่นอนว่าเรื่องนี้ไม่ได้เกิดขึ้นในชั่ววันชั่วคืน การเล็งเห็นความสำคัญของวัคซีน IPD นั้นมีมานานนับทศวรรษ และแนวคิดการบรรจุวัคซีนลงในชุดสิทธิประโยชน์นั้นเริ่มขึ้นใน พ.ศ.2560 จากการสัมภาษณ์ ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ อาจารย์สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ดังรูปที่ 2 สะท้อนให้เห็นกระบวนการในการสร้างนโยบายจากหลักฐานทางวิทยาศาสตร์และทางการแพทย์

ซึ่งหากย้อนกลับไปในปี พ.ศ.2556 มีงานวิจัยศึกษาความคุ้มค่า โดย Kulpeng (2013)⁶ ชี้ว่า การฉีดวัคซีน PCV10 และ PCV13 อย่างถ้วนหน้า “ไม่คุ้มเงิน” ด้วยการพิจารณาราคาวัคซีนในขณะนั้น อย่างไรก็ตามมีการผลักดันโดยภาคส่วนต่าง ๆ โดยใช้หลักฐานทางการแพทย์ที่หลากหลาย รวมถึงการทำงานวิจัยชิ้นใหม่ที่คาดว่าจะทำให้ชี้ความคุ้มค่าได้แม่นยำยิ่งขึ้น พ.ศ.2562 ได้มีการศึกษาครั้งใหม่โดย Dilokthornsakul (2019)⁷ และพบว่า PCV13 นั้นคุ้มเงิน แต่ PCV10 ไม่คุ้มเงิน แต่หากเพิ่มการพิจารณาผลของภูมิคุ้มกันหมู่ ก็จะทำให้ PCV10 และ PCV13 คุ้มเงิน ภายหลังจากนั้นตลอดมามีการผลักดันและเสนออย่างต่อเนื่อง ก่อให้เกิดการศีกษาและต่อรองราคากับบริษัทผู้ผลิตให้มีราคาถูกลง และมีการศึกษาความคุ้มทุนโดย HITAP ในปี พ.ศ.2565 ที่เสนอถึงความคุ้มเงินของ PCV10 และ PCV13 โดยจะมีความคุ้มค่าและลดต้นทุนการรักษา ก็ต่อเมื่อพิจารณาผลของภูมิคุ้มกันหมู่แล้วเท่านั้น⁸

อย่างไรก็ตาม สถาบันวัคซีนแห่งชาติ ได้โพส infographic และข้อความผ่าน Facebook เกี่ยวกับการทบทวนการประเมินความคุ้มค่าของวัคซีน PCV โดยการปรับข้อมูลราคาและจำนวนประชากรเกิดใหม่ให้เป็นปัจจุบัน ที่ดำเนินการโดยโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) (ref สถาบันวัคซีน) ว่ามีความคุ้มค่าของวัคซีน PCV ทั้งในกรณีที่ไม่รวม และรวมผลของภูมิคุ้มกันหมู่ และมีความคุ้มค่าทั้ง PCV10 และ PCV13⁵

หลักฐานเชิงประจักษ์ดังกล่าวอาจชวนให้สงสัยถึงวิธีพิจารณาของคณะกรรมการ สปสช. โดยทางผู้ผลักดันนโยบายสำคัญที่สุดในสนามนโยบายนี้ได้แก่ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข และ สถาบันวัคซีนแห่งชาติ อย่างไรก็ตาม ผู้มีส่วนได้เสีย หรือผู้ที่มีความสนใจในประเด็นดังกล่าวมีหลากหลาย ซึ่งผู้เขียนอาจประยุกต์ใช้กระบวนการวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้เสีย (stakeholder analysis) เบื้องต้น แล้วหยิบยกประเด็นที่น่าสนใจในโลกโซเชียลมีเดีย มาเรียบเรียบและหารือ ดังแสดงในตารางที่ 1 ผู้มีส่วนได้เสียจะมีความสนใจ (interest) และอำนาจ (power) แตกต่างกัน โดยจะตีความว่าอำนาจในที่นี้ได้แก่ อำนาจที่ใช้ในการพิจารณาอนุมัติการบรรจุวัคซีน PCV ลงในชุดสิทธิประโยชน์ฯ

ตารางที่ 1 กระบวนการวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้เสีย (stakeholder analysis) ในการพิจารณาอนุมัติการบรรจุวัคซีน PCV ลงในชุดสิทธิประโยชน์ฯ

	อำนาจการตัดสินใจทางตรง	อำนาจทางอ้อม เช่น การส่งอิทธิพลทางสังคม
ความสนใจสูง	รมว.สาธารณสุข ผู้ทรงคุณวุฒิในบอร์ด สปสช.	กรมควบคุมโรค สถาบันวัคซีน ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย
ความสนใจต่ำ	กลุ่มองค์กรไม่แสวงหากำไรอื่น ๆ ในบอร์ด คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพด้านอื่น ๆ	มหาวิทยาลัย และคณะแพทยศาสตร์ บุคลากรทางการแพทย์ ภาคประชาสังคม ด้านวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีอื่น ๆ

การสื่อว่าความสนใจต่ำในที่นี้ไม่ได้หมายความว่าไม่มีความสนใจ หากแต่เป็นกลุ่มที่อาจไม่ได้มีส่วนได้เสียโดยตรง หรือไม่ได้มีความสนใจในประเด็นวัคซีนนี้เป็นพิเศษ หากแต่เป็นไปได้ว่ากลุ่มเหล่านี้อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงความสนใจตามประเด็นทางสังคม โดยเฉพาะในยุคที่โซเชียลมีเดียเข้าถึงประชาชนทั่วไปได้อย่างรวดเร็ว

มุมน้ำเงิน ฝั่งผู้ผลักดันนโยบาย นักวิชาการ ภาคประชาสังคม

ทั่วโลกฉีดให้ ทั่วไทยฉีดยัง?

ในเวทีโลกองค์การอนามัยโลก (WHO) ยังย้ำชัดว่าควรมีในตารางวัคซีนเด็ก และหลายประเทศก็ทำให้ ‘เป็นเรื่องปกติ’ ไปแล้ว โดยรายงานภาพรวมระบุว่าปี 2024 มีประเทศสมาชิก WHO จำนวนมากที่ให้ PCV กับเด็กเป็นกิจวัตร (ระดับ “ทั้งประเทศ/ทั้งรุ่นเด็กเกิดใหม่”) ขณะที่ประเทศไทยยังถูกจัดอยู่ในกลุ่มที่ “ไม่ได้ให้เป็น routine” ในหลายฐานข้อมูลสาธารณะ นำไปสู่การตั้งคำถามของสังคมว่าไทยเป็น “1 ใน 19 ประเทศที่ยังไม่ฟรี” หรือ ทำไมของที่โลกมองว่าเป็นพื้นฐาน กลับมาหยุดที่คำว่า “นำร่อง” ในบ้านเรา?

ใครพิจารณาสิทธิของคนทั้งประเทศ?

ประเด็นวิพากษ์วิจารณ์ไม่ได้หยุดแค่ที่ “จะอนุมัติหรือไม่” แต่คือ “ใครมีสิทธิ์ตัดสินแทนคนทั้งประเทศ” เพราะโครงสร้างบอร์ดของ สปสช. ตามกฎหมายเป็นคณะกรรมการจำนวนจำกัดในหลักสิบ ที่ต้องตัดสินแพ็กเกจสิทธิของคนหลักหลายสิบล้าน แม้จะมีกลไกตัวแทนภาคประชาชน และการมีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ซึ่งเป็นปัจจัยสนับสนุนสำคัญของความยั่งยืนของกองทุนฯ ตลอดสองทศวรรษที่ผ่านมา⁹ อย่างไรก็ตาม สังคมตั้งคำถามขึ้นว่าประเด็นที่ต้องใช้ข้อมูลและองค์ความรู้เฉพาะทางอย่างวัคซีนเด็ก ศ.พญ.กุลกัญญา ได้ให้ความเห็นว่าควรมีกุมารแพทย์ แพทย์โรคติดเชื้อ หรือแพทย์ระบาดวิทยาเด็ก อยู่ในวงตัดสินใจอย่างมีน้ำหนักด้วยเช่นกัน⁵

ข้อมูลอุบัติการณ์โรค อาจไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง

โดยธรรมชาติของการติดเชื้อและการเกิดโรค เชื้อนิวโมคอคคัสอยู่ใกล้ตัวกว่าที่คิด เพราะมันอยู่ในจมูกหรือคอได้โดยไม่ทำให้ป่วยเสมอไป หรือในทางกลับกัน ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ได้มีเชื้อในเลือดให้เพาะเจอ เนื่องจากผู้ป่วยบางส่วนได้ยาปฏิชีวนะก่อนเก็บตัวอย่าง และการเก็บสิ่งส่งตรวจไม่ได้คุณภาพจะส่งผลทำให้มีผลลบลวง (false negative) ง่ายขึ้น โดยรวมจะส่งผลให้มีแนวคิดว่าตัวเลขรายงาน หรือจากงานวิจัยมักไม่สะท้อนการป่วยจริง เนื่องจากพึ่งพาตัวเลขที่ยืนยันเชื้อด้วยการเพาะเชื้อ¹⁰ อีกทั้งยังมีข้อวิพากษ์ในประเด็นว่าข้อมูลการวิเคราะห์ความคุ้มค่า ไม่ได้พิจารณาถึงความพิการหลงเหลือหรือผลกระทบระยะยาว หรือมักถูกชั่งน้ำหนักน้อยเกินไป ทำให้อาจมองข้ามภาระโรคที่ซ่อนอยู่ได้

ที “อันนั้น” ยังได้เลย

อีกประเด็นที่สร้างความลำบากใจในการสื่อสารและการให้เหตุผลในการตัดสินใจเชิงนโยบาย คือความไม่เป็นอันหนึ่งเดียวกันของหลักการ กล่าวคือ เสียงวิจารณ์กล่าวว่าไม่มีเหตุผลที่จะไม่อนุมัติวัคซีนจำเป็นสำหรับการป้องกัน และช่วยชีวิตเด็ก แต่ทำไมสามารถอนุมัติสิทธิประโยชน์กับสิ่งอื่น ๆ ที่ดูไม่มีความคุ้มค่ามากกว่า หรือความจำเป็นเร่งด่วนน้อยกว่า เช่น การผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยเหลือ (robotic surgery) หรือแม้แต่ความไม่เห็นด้วยกับการให้สิทธิ์ในการแปลงเพศฟรี (อนึ่ง ข้อโต้แย้งนี้อาจสร้างความไม่เข้าใจได้อย่างง่ายกับผู้ที่ไม่สนับสนุนความหลากหลายทางเพศ หากแต่ทำได้เพราะเป็นการรักษาภาวะความทุกข์ใจในเพศสภาพ (gender dysphoria) หรือการผ่าตัดแก้ไขภาวะอวัยวะเพศกำกวมโดยกำเนิด (ambiguous genitalia)) รวมถึงการพิจารณาใช้ยาแพงที่ไม่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์¹¹ จึงวนกลับมาที่การอนุมัติวัคซีนที่ “ดูเหมือนจะ” คุ้มค่าอย่างแน่นอน เนื่องจากเป็นการส่งเสริมป้อนกันโรคมากกว่าการรักษา ถูกเลื่อนการพิจารณาและต้องให้พิสูจน์ซ้ำแล้วซ้ำเล่าจนกว่าจะมีหลักฐานประจักษ์

มุมแดง สปสช. รออะไรอยู่

ถอดรหัสแชทหลุด

สำนักข่าวมติชนออนไลน์¹² นำเสนอแชทกลุ่มในแอพลิเคชั่น LINE โดยประกอบด้วยกรรมการ บอร์ดสปสช. และมีผู้ทรงคุณวุฒิท่านหนึ่งที่ไม่อาจทราบได้ว่าเป็นท่านใด ให้ความเห็นเกี่ยวกับเหตุผลในการไม่อนุมัติวัคซีนฯ ในชุดสิทธิประโยชน์ได้ โดยมีใจความดังนี้

1. สถานการณ์การซื้อวัคซีนของประเทศไทยที่ต่างจากหลากหลายประเทศที่ดำเนินการฉีดได้ถ้วนหน้าแล้ว เช่น ลาว เมียนมาร์ กัมพูชา หรือประเทศรายได้ต่ำถึงปานกลางอื่น ๆ เป็นเหตุผลว่ามีโครงการ Gavi (Gavi, the Vaccine Alliance หรือ Global Alliance for Vaccines and Immunization) ที่สนับสนุนวัคซีนราคาถูกให้กับประเทศที่ด้อยโอกาส แต่ประเทศไทยมีความจำเป็นต้องจัดซื้อในราคาเต็ม การวิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์จึงต้องคิดราคาที่สูงกว่าในสมการ และยากที่จะประเมินได้ว่าวัคซีนดังกล่าวมีความคุ้มค่า

2. หลายประเทศเลือกที่จะ “นำร่อง” ก่อนเช่นกัน กล่าวคือมีแผนการขยายความครอบคลุมไปในอนาคต เช่น ประเทศจีน อินเดีย แม้ประเทศจีนจะมีรายได้ต่อหัวของประชากรสูงกว่าไทยพอสมควร จากนั้นจึงทำการเก็บข้อมูลภายในประเทศแล้วจึงนำมาพิจารณาอีกครั้ง ดังนั้นบริบททางสังคมและทางระบาดวิทยาที่แตกต่างกันจึงมีผลต่อผลลัพธ์ของนโยบายเป็นอย่างมาก

3. สถานการณ์เศรษฐกิจ และการเงินของกองทุน ยังไม่เอื้อให้สามารถฉีดวัคซีนให้กับเด็กเกิดใหม่ทุกคนได้ จึงจำเป็นต้องมีการนำร่องด้วยงบประมาณที่ได้รับก่อน

4. ความไม่สอดคล้องกันของข้อมูล กล่าวคือ ผู้ทรงคุณวุฒิฯ ได้ให้ความเห็นว่าการเก็บข้อมูลจากการดำเนินการนำร่องฉีดวัคซีน PCV ในจังหวัดมหาสารคามนั้นไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจ และทำแบบจำลองเพื่อทำนายความคุ้มทุน

ใจเย็น ๆ กับคำว่า “คุ้มค่า”: มุมมองของ Health Technology Assessment

จากที่ได้กล่าวไปแล้วครั้งหนึ่งถึงมุมมองของคำว่า “คุ้มค่า” หรือ “คุ้มทุน” หรือ “คุ้มเงิน” หรือสุดแท้แต่จะนิยามศัพท์ เป็นแนวคิดการสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบายที่สำคัญผ่านการประยุกต์ใช้ทฤษฎีทางเศรษฐศาสตร์ ภายใต้สมมุติฐานว่า ผลลัพธ์ที่ได้กลับมาของยา หรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ เทียบกับราคาที่ต้องจ่ายเป็นจำนวนเงินแล้ว หากว่า “แพง” เกินกว่า “ความเต็มใจจ่าย” (willingness to pay) ของเรา หรือของรัฐบาล ก็มีแนวโน้มที่จะไม่ควรตัดสินใจซื้อ และในทางกลับกันก็จจะซื้อหากราคา “ถูก” กว่าความเต็มใจจ่าย โดย สปสช. พิจารณาหลักเกณฑ์นี้จากตัวเลขที่เคยมีที่มาจากสมมุติฐานว่า เราเต็มใจจะจ่าย 1 ปีสุขภาวะ ของคน 1 คน (หน่วยวัดที่มีที่มาจากการคิดเสมือนว่า คน 1 คนจะมีสุขภาพแข็งแรง ปลอดทุกข์ ได้เป็นเวลา 1 ปี) ในราคา 160,000 บาท ซึ่งเป็นตัวเลขของรายได้ต่อหัวประชากรของประเทศไทยในช่วงสมัยที่มีการเริ่มต้นแนวคิดดังกล่าว¹³

อย่างไรก็ดี สปสช. “ไม่เคย” ใช้หลักการดังกล่าวเป็นไม้บรรทัดตรงไม้เดียวสำหรับการพิจารณาอนุมัติการบรรจุสิทธิประโยชน์ หรือการวิเคราะห์ วิจารณ์ ประเมินเทคโนโลยีทางสุขภาพ หากแต่จำเป็นต้องประกอบกับปัจจัยหลากหลาย เช่น ความสอดคล้องต่อนโยบายสุขภาพโดยรวม ความพร้อมของบุคลากรการแพทย์และสาธารณสุขในบริการนั้น ๆ เป็นต้น แต่กระนั้น การประเมินเทคโนโลยีทางสุขภาพ (Health Technology Assessment: HTA) ก็ยังเป็นหลักการสำคัญที่เป็นกุญแจสำหรับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างยั่งยืน ที่ได้รับการยอมรับกันทั่วโลก และโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (Health Intervention and Technology Assessment Program: HITAP) ก็เป็นโครงการและหน่วยงานหนึ่งที่ผลิตหลักฐานเชิงประจักษ์ในประเด็นนี้มาอย่างต่อเนื่อง

ข้อมูลไม่พอ ไม่ควรด่วนสรุป

แม้กระแสก่นด่าและการทักท้วงจากผู้ผลักดันนโยบายมาเกือบทศวรรษจะเตร่เข้ามาอย่างอุ่นหน้าฝาคั่ง มติบอร์ด สปสช. ยังหนักแน่นในเรื่องความไม่เพียงพอของข้อมูลที่จะพิสูจน์ความคุ้มค่าของวัคซีน ซึ่ง ณ จุดนี้ผู้เขียนไม่สามารถเจาะลึกถึงแนวคิดเบื้องหลังและระดับความตั้งใจในเหตุการณ์นี้ได้ หากแต่มีการประสานให้สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทำวิจัยประเมินเพื่อสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้จากการนำร่องในพื้นที่เสี่ยงต่อไปเป็นเวลาอีก 1 ปี คาดเดาว่าจะเป็นส่วนของ ผลที่มาจากภูมิคุ้มกันหมู่ (Herd immunity) ที่เกิดขึ้นจากการฉีดวัคซีน ซึ่งประเมินค่อนข้างยากหากขาดหลักฐานจากโลกแห่งความเป็นจริง และฝั่งผู้ผลักดันนโยบายยอมรับว่าไม่สามารถพิสูจน์ได้จริงในก่อนหน้านี้เช่นกันเนื่องจากเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยากในการทดลองหากไม่ได้มีนโยบายที่สนับสนุนให้ฉีดวัคซีนฟรีแต่แรก

เลขาธิการฯ แถลง

สำนักข่าว Thai PBS รายงานว่า นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี ชี้แจงมติบอร์ด สปสช. ที่ให้เริ่มวัคซีน PCV ในเด็กแบบ “นำร่อง” ด้วยเหตุผลตรงไปตรงมาคือ “วงเงินมีจำกัด”¹⁴ โดยงบที่กันไว้ล่วงหน้าและได้รับจัดสรรแล้วอยู่ที่ 225 ล้านบาท แต่ PCV ต้องฉีด 3 เข็ม (2, 4 และ 12 เดือน) ทำให้เมื่อตีราคาคร่าว ๆ ระดับหลักร้อยต่อเข็ม ต้นทุนต่อเด็กจะกลายเป็น “หลักพัน” จนครอบคลุมได้เพียงแสนกว่าคน เทียบกับเด็กเกิดใหม่ราว 4 แสนคนต่อปี จึงไม่อาจทำ “ทั่วประเทศในคราวเดียว” ได้ อีกทั้งที่ประชุมบอร์ดให้กำหนดหลักเกณฑ์การเลือกพื้นที่นำร่องตามเกณฑ์วิชาการ ได้แก่ พื้นที่หรือเขตที่มีอุบัติการณ์สูงและมีความพร้อมด้านระบบบริการ เพื่อหลีกเลี่ยงข้อครหาว่าเลือกตาม “เขตพื้นที่การเมืองหรือฐานเสียง” พร้อมเดินหน้าต่อรองราคาให้ใกล้กลไกระหว่างประเทศอย่าง UNICEF และ Gavi ควบคู่กับการเก็บข้อมูลผลลัพธ์จริงร่วมกับหน่วยงานรัฐ เช่น สวรส., กรมควบคุมโรค และ กระทรวงสาธารณสุข เพื่อปูทางขยายผลในอนาคต

การเมืองมีผลอย่างไรต่อการตัดสินใจ

คำตอบแบบขวานผ่าซากอาจจะเป็น การเมือง “ไม่เคย” ไม่เกี่ยวข้องกับนโยบายสุขภาพ อย่างไรก็ตามนักวิชาการได้มีการเสนอทฤษฎีของการเกิดขึ้นของนโยบายใด ๆ ว่าอาจไม่ได้มีการพิจารณาอนุมัติตามตรรกะหลักการความเหมาะสมที่สุด หากแต่นโยบายจะเกิดเมื่อ “หน้าต่างโอกาส” (window of opportunity) ได้เปิดออก ก็ต่อเมื่อมี “กระแสธาร” (stream) สามสายมาบรรจบกัน ได้แก่ “กระแสปัญหา” (problems stream), “กระแสนโยบาย” (policies stream) และ “กระแสการเมือง” (politics stream)¹⁵ เมื่อภาพของปัญหาฉายให้เด่นชัด ประกอบกับแนวนโยบายที่เหมาะสมกับการแก้ไขปัญหาดังกล่าว สอดประสาน “การเมือง” กล่าวคือ การผลักดันจากแรงส่งทางการเมือง ได้แก่ ผู้มีส่วนได้เสียทางการเมืองที่ได้รับการเลือกตั้งโดยชอบธรรม รวมถึงความเห็นจากสังคม และกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียอื่น ๆ เมื่อผนวกรวมกันจึงจะทำให้ “หน้าต่าง” นั้นเปิดออก และเมื่อนั้น “นักผลักดันนโยบาย” (policy entrepreneurs) ก็จะสามาถส่งนโยบายนั้นเข้าสู่หน้าต่างดังกล่าว เป็นอันสมบูรณ์ ดังรูปที่ 4 ที่ฉายให้เห็นตัวอย่างการไหลมาบรรจบกันของกระแสธารทั้งสาม หลายเหตุการณ์การเกิดนโยบายสุขภาพในประวัติศาสตร์ หรือกระทั่งการ “ไม่เกิด” นโยบาย อาจสามารถใช้หลักคิดดังกล่าวนี้มาอธิบายปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นได้ แม้บางครั้งจะมีการกล่าวอ้างว่า ไม่มีการนำประเด็นทางการเมืองมาเป็นส่วนหนึ่งของการพิจารณา ดังที่นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รมว.สาธารณสุข ได้กล่าวไว้ในประเด็นการหารือเรื่องวัคซีน IPD¹⁶ อย่างไรก็ตาม ทฤษฎีที่ได้หยิบยกมาข้างต้นยังเป็นที่ยอมรับพอสมควรในการวิเคราะห์กระบวนการนโยบาย (policy process) ไม่ได้มองว่าการทำงานของรัฐเป็นเครื่องจักรที่ล้วนแล้วใช้ตรรกะ แต่มีปัจจัยทางการเมืองเข้ามาข้องเกี่ยวไม่มากก็น้อย

ทางผู้เขียนได้ยกนโยบายมาเพื่อการเปรียบเทียบเพื่อเป็นตัวอย่าง และเสริมสร้างความเข้าใจในการวิเคราะห์กระบวนการนโยบาย นโยบายสุขภาพทั้งสี่ ได้แก่ นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค, นโยบายกัญชาทางการแพทย์, วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก และวัคซีนป้องกันการติดเชื้อนิวโมคอคคัสแบบรุนแรงและแพร่กระจาย ล้วนแล้วแต่มีความเด่นชัดที่แสดงให้เห็น “กระแสธาร” ที่นำไปสู่นโยบาย ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การเปรียบเทียบกระแสการเกิดนโยบายด้านสุขภาพ ตามกรอบ Kingdon's Multiple Streams Framework (สังเคราะห์โดยผู้เขียน)

	นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค (2543)	นโยบายกัญชาทางการแพทย์ (2562)	วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (2567)	วัคซีนป้องกันการติดเชื้อนิวโมคอคคัสแบบรุนแรงและแพร่กระจาย (2569)
กระแสปัญหา (Problem Stream)	ภาวะเศรษฐกิจตกต่ำ การขาดหลักประกันสุขภาพสำหรับผู้ด้อยโอกาส	การขาดแรงขับเคลื่อนทางเศรษฐกิจ การแสวงหาเศรษฐกิจใหม่ของประเทศ	แนวคิดสตรีนิยม ความเท่าเทียมทางเพศและโอกาส มะเร็งปากมดลูกเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงไทยอันดับ 2 รองจากมะเร็งเต้านม	เชื้อ S. pneumoniae เป็นภาระโรคที่สำคัญ ภาวะเด็กเกิดน้อย ทำให้จำเป็นต้องเพิ่มความสำคัญของการดูแลเด็กเล็ก
กระแสนโยบาย (Policy Stream)	การเสนอให้ปฏิรูประบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ	แนวคิดการใช้กัญชาเพื่อการแพทย์	การเสนอให้วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกฟรี สำหรับผู้หญิงทุกคน	เสนอให้เด็กไทยทุกคนได้รับวัคซีนในช่วงอายุ 2, 4 และ 12 เดือน อย่างไรก็ตาม ยังมีการถกเถียงเกี่ยวกับความพร้อมของข้อมูลความคุ้มค่า และข้อจำกัดของวงเงินส่งเสริมป้องกันของ สปสช.
กระแสการเมือง (Politics Stream)	พรรคไทยรักไทยชนะการเลือกตั้ง ได้ที่นั่งในสภาฯ จำนวน 248 เสียง	พรรคภูมิใจไทยได้รับที่นั่งในสภาฯ 51 เสียง	พรรคเพื่อไทยเป็นแกนนำจัดตั้งรัฐบาล พ.ศ.2566	พรรคภูมิใจไทยเป็นผู้นำรัฐบาล รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขมาจากพรรคภูมิใจไทย คณะกรรมการ สปสช. ยังมีส่วนคัดค้าน และกระแสสังคมไม่เกิดขึ้นก่อนหน้ามติการนำร่อง
นักผลักดันนโยบาย (Policy Entrepreneurs)	พรรคไทยรักไทย และคณะทำงาน	พรรคภูมิใจไทย	รัฐบาลพรรคเพื่อไทย	กระทรวงสาธารณสุข (กรมควบคุมโรค) ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย
การเกิดนโยบาย	ตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545	การถอดกัญชาออกจากยาเสพติดประเภทที่ 5 ใน พ.ศ.2565	อนุมัติให้วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกรับบริการฟรี สำหรับผู้หญิงและผู้มีประจำเดือนอายุ 11–20 ปี รวมถึงโครงการสนับสนุนการฉีดวัคซีน	ยังไม่สามารถบรรจุในชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน มีการนำร่องฉีดวัคซีนในบางจังหวัดหรือเขตสุขภาพที่มีอัตราป่วย IPD สูง ใช้งบประมาณจัดซื้อวัคซีน 200 ล้านบาท

การที่ที่ประชุมจบลงด้วยการอนุมัติให้มีการนำร่องก่อนนั้นก็เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการนโยบายเช่นกัน Matland (1995)¹⁷ ได้เสนอว่าการจัดการกับความขัดแย้ง และความคลุมเครือของนโยบาย วิธีหนึ่งคือการทดลองนโยบาย หรือการนำร่องและสร้างหลักฐานเชิงประจักษ์ต่อไปในอนาคต แม้ว่าในข้อเสนอดังกล่าวจะตั้งข้อสังเกตว่าการนำร่องมักจะใช้ในสถานการณ์ที่มีความคลุมเครือสูง แต่มีความขัดแย้งต่ำ ในสถานการณ์ของเราตอนนี้ต้องเรียกว่ามีทั้งความคลุมเครือและความขัดแย้งอยู่สูง หากแต่การตัดสินใจสุดท้ายจะสามารถมองได้ว่าให้ความสำคัญกับความคลุมเครือของหลักฐานเสียมากกว่า

เลือกตั้งพรรคไหนจะสร้างการเปลี่ยนแปลง?

ร้อยเรียงมาทั้งหมดข้างต้น คงไม่มีประโยชน์นักหากผู้เขียนไม่สามารถวิเคราะห์ให้นำไปสู่แนวทางแก้ไขปัญหาได้ ดังนั้นจึงขออนุญาตสรุปประเด็นสาระ (theme) ที่คาดว่าก่อให้เกิดความไม่ลงรอยกันระหว่างภาคส่วน รวมถึงวิเคราะห์ว่านโยบายที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของพรรคการเมืองใหญ่ที่จะเข้าสู่สนามเลือกตั้ง วันอาทิตย์ที่ 8 กุมภาพันธ์ที่จะถึงนี้ พรรคไหนจะสอดคล้องกับการแก้ไขปัญหา หรือความขัดแย้งที่เกิดขึ้นในการพัฒนานโยบาย และจะนำไปสู่สุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าของคนไทยได้ โดยเราชวนให้ติดตามไปที่บทความก่อนหน้าของหน่วยวิจัยฯ ด้วยเช่นกัน (อ่านบทความที่นี่)

ตารางที่ 3 การเปรียบเทียบนโยบายพรรคการเมืองต่อประเด็นการบริหาร สปสช. และชุดสิทธิประโยชน์

พรรคการเมือง	ประเด็น 1: การจัดการข้อมูลสุขภาพ และการวิจัย	ประเด็น 2: ระบบพิจารณาความคุ้มทุน/อนุมัติชุดสิทธิฯ	ประเด็น 3: งบกองทุนสุขภาพฯ ไม่เพียงพอ	ประเด็น 4: โครงสร้าง/ระบบการทำงานของ สปสช.
พรรคประชาชน	เน้น “โครงสร้างข้อมูล” เช่น ตั้งหน่วยงานกลางด้านข้อมูล+ธุรกรรมเบิกจ่าย ผลักดันฐานข้อมูลสุขภาพ, e-prescription และศูนย์ข้อมูลยาแห่งชาติ/รหัสยา/ราคากลาง ฐานข้อมูลกำลังคนสุขภาพระดับชาติ	มีแนวคิด “ชุดสิทธิประโยชน์มาตรฐานเดียวกันของ 3 กองทุน” และแนวคิด value-based healthcare แต่ไม่ได้ระบุกระบวนการประเมินความคุ้มทุน/HTA หรือกลไกตัดสินใจชุดสิทธิฯ ของ สปสช. แบบชัดเจน	ไม่ได้พูดตรง ๆ ว่า “งบไม่พอ” แต่พูดถึงการปฏิรูปการจ่าย/การบริหารเชิงระบบ (value-based) มากกว่าเพิ่มวงเงิน	เสนอ “ปรับปรุงกฎหมาย” เพื่อความโปร่งใส/ถ่วงดุลอำนาจในการบริหาร สปสช. เสนอหน่วยงานกลางข้อมูล+ธุรกรรม เสนอประเด็นปฏิรูปในกรุงเทพมหานคร ให้ กทม. บริหารงบกองทุนหลักประกันสุขภาพในพื้นที่
พรรคเพื่อไทย	สนับสนุนการสร้างฐานข้อมูลสุขภาพคนไทย (แต่ไม่ได้ชี้หน่วยงานเจ้าภาพ)	มี “เพิ่ม/ยกระดับสิทธิประโยชน์” บางเรื่อง เช่น ทำสุขภาพจิตเป็นสิทธิประโยชน์หลัก และ “30 บาทรักษาทุกที่” แต่ไม่พบรายละเอียดเรื่องเกณฑ์คุ้มทุนหรือขั้นตอนอนุมัติชุดสิทธิฯ	กล่าวถึง “เหมาจ่ายรายหัวน้อยเกินไป” และเสนอรื้อระบบจัดสรรงบประมาณในส่วนนี้ (สะท้อนมุมมองว่าโครงสร้างการเงินปัจจุบันไม่พอ/ไม่เหมาะ)	“30 บาทรักษาทุกที่” โดย สปสช. ดูแลด้านการเงินการคลัง เสนอปรับระบบจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัว
พรรคภูมิใจไทย	ไม่เน้น “ระบบข้อมูลระดับชาติ” ในส่วนที่บทความสรุปไว้ แต่มีมิติการบริหารพื้นที่ผ่านการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต.	เสนอสิทธิ/บริการเฉพาะเรื่อง เช่น “มะเร็งรักษาทุกที่”, “ฟอกไตฟรี” เป็นการ “ขยายสิทธิ/บริการ” มากกว่า “กลไกอนุมัติ/คุ้มทุน”	ไม่ได้พูดตรงเรื่องงบกองทุนไม่พอ แต่เสนอให้การบริหารงบ/จัดซื้อยา “คล่องตัว” ผ่านการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไป อบจ.	โฟกัส “โครงสร้างการบริหารแบบกระจายอำนาจ” โดยถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไป อบจ. เพื่อความคล่องตัวด้านงบและจัดซื้อยา (กระทบโครงสร้างระบบบริการและการเงินในพื้นที่)
พรรคประชาธิปัตย์	เสนอให้ “สถาบันข้อมูลขนาดใหญ่ (องค์การมหาชน)” เป็นเจ้าภาพฐานข้อมูลสุขภาพคนไทย	ไม่พบรายละเอียดเรื่องระบบพิจารณาคุ้มทุน/อนุมัติชุดสิทธิฯ (ในบทสรุปนโยบายของบทความ)	เสนอ “ปรับแผนงบประมาณของ สปสช. โดยไม่ต้องเบิกจากงบกลาง” (เป็นโจทย์โครงสร้างงบประมาณ/แหล่งเงิน มากกว่าการเพิ่มวงเงินตรง ๆ)	อยู่ในกลุ่มที่พูดถึง “ปฏิรูประบบบริการด้านการจัดการและข้อกฎหมาย” และประเด็นแผนงบของ สปสช.
พรรคกล้าธรรม	ไม่พบนโยบาย	ไม่พบนโยบาย	ถูกกล่าวถึงเรื่อง “เพิ่มเบี้ยเลี้ยงผู้สูงอายุ” (ไม่ระบุจำนวน) แต่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับโจทย์งบกองทุนสุขภาพ/สปสช.	ไม่พบนโยบาย
พรรครวมไทยสร้างชาติ	ไม่พบนโยบาย	ไม่พบนโยบาย	ถูกกล่าวถึงเรื่อง “เพิ่มเบี้ยเลี้ยงผู้สูงอายุ” (เสนอ 1,500 บาท) แต่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับโจทย์งบกองทุนสุขภาพ/สปสช.	ไม่พบนโยบาย

References

1. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทยโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 2568 link
2. Ngamprasertchai T, Rattanaumpawan P. Adult Pneumococcal Vaccinations in Thailand: A Call to Action for Better Protection. J INFECT DIS ANTIMICROB AGENTS. 2025;42(2):51–62. link
3. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทยปกติโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 2557 link
4. HFocus. บอร์ดสปสช.เคาะ! วัคซีน IPD ฉีดเด็กไทยฟรี แต่นำร่องบางพื้นที่เท่านั้น. 2026. link
5. วิดีโอสัมภาษณ์ ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์ โดยคุณวชิรวิทย์ เลิศบํารุงชัย link
6. Kulpeng W, Leelahavarong P, Rattanavipapong W, Sornsrivichai V, Baggett HC, Meeyai A, et al. Cost-utility analysis of 10- and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines: Protection at what price in the Thai context? Vaccine. 2013 Jun;31(26):2839–47. link
7. Dilokthornsakul P, Kengkla K, Saokaew S, Permsuwan U, Techasaensiri C, Chotpitayasunondh T, et al. An updated cost-effectiveness analysis of pneumococcal conjugate vaccine among children in Thailand. Vaccine. 2019 Jul;37(32):4551–60. link
8. HITAP. โครงการการทบทวนและปรับปรุงการวิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์ Pneumococcal Conjugated Vaccine (PCV) ในบริบทประเทศไทย. 2022. link
9. Marshall AI, Kantamaturapoj K, Kiewnin K, Chotchoungchatchai S, Patcharanarumol W, Tangcharoensathien V. Participatory and responsive governance in universal health coverage: an analysis of legislative provisions in Thailand. BMJ Glob Health. 2021 Feb 18;6(2). link
10. โพสต์เฟซบุ๊คโดยภาควิชาจุลชีววิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล link
11. Butani D, Faradiba D, Dabak SV, Isaranuwatchai W, Huang-Ku E, Pachanee K, et al. Expanding access to high-cost medicines under the Universal Health Coverage scheme in Thailand: review of current practices and recommendations. J of Pharm Policy and Pract. 2023 Dec 31;16(1):138. link
12. มติชนออนไลน์. แชตหลุด กรรมการ บอร์ดสปสช. ไม่เห็นด้วยปม วัคซีนIPD หมอชี้ ทำเด็กทั้งปท.สูญเสียโอกาส. 2026. link
13. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. เกณฑ์การประเมินเพื่อพัฒนาสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. link
14. ThaiPBS. สปสช.แจงมติบอร์ดวัคซีน PCV ในเด็กเริ่มแบบ "นำร่อง" เหตุวงเงินจำกัด. 2026. link
15. Kingdon JW. Agendas, Alternatives, and Public Policies. Longman; 2003. 284 p. link (Google Book)
16. HFocus. ย้อนประชุมบอร์ดสปสช.ก่อนมติ "วัคซีน IPD" ปมห่วงความคุ้มค่า งบประมาณไม่เพียงพอ. 2026. link
17. Matland RE. Synthesizing the Implementation Literature: The Ambiguity-Conflict Model of Policy Implementation. J Public Adm Res Theory. 1995 Apr 1;5(2):145–74. link
18. Callerstig AC. Making equality work: Ambiguities, conflicts and change agents in the implementation of equality policies in public sector organisations. 2014. link