ประเทศไทยถือเป็นประเทศที่มีตัวอย่างการดูแลแบบประคับประคองที่เข้มแข็งในหลายพื้นที่ แต่เมื่อมองภาพรวมในระดับระบบการดูแลนั้นยังพบว่า “ความตั้งใจของบุคลากรในระบบไม่สอดคล้องกับข้อจำกัดเชิงโครงสร้าง” ผลลัพธ์คือการดูแลยังขาดการเชื่อมต่อระหว่างโรงพยาบาล หน่วยปฐมภูมิ ท้องถิ่น และสถานดูแลผู้สูงอายุ หลายครอบครัวตั้งใจให้ผู้ป่วยอยู่บ้านอย่างสงบ แต่สุดท้ายกลับต้องถูกส่งกลับโรงพยาบาลในช่วงท้าย ไม่ใช่เพราะไม่มีคนดูแล แต่เพราะระบบและข้อกำกับยังไม่พร้อมให้ความปรารถนานั้นเกิดขึ้นได้จริง
ทั้งนี้บทเรียนจากสหราชอาณาจักรและสิงคโปร์สามารถเป็นแนวทางในการพัฒนาของประเทศไทย ทั้งสองประเทศไม่ได้สำเร็จเพราะมีบุคลากรที่มีความตั้งใจมากกว่าประเทศไทย แต่สำเร็จเพราะมี “กลไกการอภิบาลระบบ” ที่ทำให้ความตั้งใจของคนทำงานกลายเป็นบริการมาตรฐานที่เดินได้แม้จะมีการเปลี่ยนแปลงของบุคลากร โดยหัวใจของระบบที่ทำงานได้จริงยืนอยู่บน 4 เสาหลัก ได้แก่ โครงสร้างการอภิบาลระบบ กฎระเบียบและสถานที่ตาย โครงสร้างกำลังคน และธรรมาภิบาลข้อมูล
มิติที่ 1 โครงสร้างการอภิบาลระบบ:
ใครเป็นผู้กำหนดทิศทาง และทำให้ทั้งระบบเดินไปทางเดียวกัน
สหราชอาณาจักรไม่ได้รวมศูนย์ แต่ใช้ “มาตรฐานกลาง” ผ่านกรอบมาตรฐานอย่าง Gold Standards Framework (GSF) ซึ่งเป็นมาตรฐานของการดูแลช่วงท้ายชีวิตที่ใช้ได้ทั้งในโรงพยาบาล คลินิกแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (GP) และสถานดูแลผู้สูงอายุ จุดเด่นของ GSF คือทำให้บริการที่ซับซ้อนกลายเป็นกระบวนการที่บุคลากรหน้างานทำตามได้จริง ตั้งแต่การคัดกรองผู้ป่วยที่ควรเริ่มประคับประคอง การทำแผนล่วงหน้า (ACP) จนถึงการเตรียมรับมืออาการกำเริบอย่างเป็นระบบ แม้การดำเนินงานกระจายตัวเป็นเครือข่าย แต่ยังคงมีกรอบเดียวกัน ทำให้คุณภาพไม่ขึ้นกับดุลยพินิจของหน่วยบริการมากเกินไป
สิงคโปร์เลือกเดินด้วยแนวทาง “ยุทธศาสตร์แห่งชาติ” อย่างชัดเจน โดยประกาศ National Strategy for Palliative Care ในปี 2023 และให้หน่วยงานกลางอย่าง Agency for Integrated Care ทำหน้าที่บูรณาการทั้งระบบ ตั้งแต่มาตรฐาน งบประมาณ การพัฒนากำลังคน ไปจนถึงการเชื่อมบริการระหว่างโรงพยาบาล ชุมชน และสถานดูแล ยุทธศาสตร์ถูกออกแบบให้วัดผลได้ และยืนบนเป้าหมายหลัก 3 เรื่องคือ การเข้าถึง คุณภาพ และความยั่งยืน โดยภาครัฐทำให้ระบบดำเนินการอย่างราบรื่นได้ด้วยโครงสร้างที่เป็นระบบ ทั้งการกำกับมาตรฐานและการเชื่อมข้อมูลผ่านระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ระดับชาติ (NEHR) เพื่อให้การส่งต่ออย่างไร้รอยต่อ
เมื่อหันกลับมามองที่ประเทศไทยยังเห็นชัดในพื้นที่ศึกษาว่าการขับเคลื่อนยังพึ่งพา “เครือข่ายความสัมพันธ์” และการประสานงานไม่เป็นทางการมากกว่าโครงสร้าง เช่น การทำงานข้ามหน่วยงานที่อาศัยกลุ่มแชท (chat line) หรือความสนิทสนมส่วนบุคคลเป็นตัวเชื่อม ระหว่างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลทั่วไป และหน่วยปฐมภูมิซึ่งเมื่อมีการถ่ายโอนสู่ท้องถิ่นจึงเกิดช่องว่างได้ง่าย อย่างไรก็ดีปัจจุบันเริ่มมีการวางระบบการทำงานอย่างเป็นทางการที่ปรากฏในบางพื้นที่ผ่านการตั้งกลุ่มงานเวชศาสตร์ประคับประคองและการพยาบาลประคับประคองอย่างเป็นทางการ การมีแผนพัฒนาเป็นระยะ (Roadmap) และความตั้งใจยกระดับเป็นศูนย์ฝึกอบรมระดับภูมิภาค ซึ่งเป็นสัญญาณว่าไทยเริ่มขยับจากการพึ่งบุคคลไปสู่การพึ่งโครงสร้างมากขึ้น
มิติที่ 2 กฎระเบียบและสถานที่ตาย:
ใครมีสิทธิเลือก และระบบทำให้เลือกได้จริงหรือไม่
ความต่างที่เห็นชัดที่สุดระหว่างประเทศคือ “การทำให้บ้านและสถานดูแลเป็นสถานที่ตายที่ทำได้จริง” สหราชอาณาจักรทำให้เรื่องนี้เป็นส่วนหนึ่งของระบบ โดยกุญแจสำคัญคือระบบเตรียมพร้อมล่วงหน้า เช่นแนวคิด anticipatory prescribing ที่ให้แพทย์สั่ง “ยาสำรองสำหรับเหตุฉุกเฉิน” (just in case medicines) เก็บไว้ที่บ้านหรือ care home เพื่อให้พยาบาลหรือผู้ดูแลสามารถจัดการอาการได้ทันทีเมื่ออาการเปลี่ยนแปลง ลดการส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลเพียงเพราะไม่มียาและเวชภัณฑ์ นอกจากนี้กติกาการออกใบมรณบัตรนอกโรงพยาบาลมีความชัดเจนและไม่ซับซ้อน ทำให้การเสียชีวิตที่บ้านไม่ถูกทำให้เป็นภาระทางเอกสารที่ครอบครัวต้องหวาดกลัว ขณะเดียวกันกรอบมาตรฐาน GSF ยังถูกนำไปใช้กับ care home โดยตรง ทำให้สถานดูแลมีมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย มีแผนรับมืออาการกำเริบ และมีช่องทางติดต่อทีมประคับประคองตลอดเวลา
สิงคโปร์มีทิศทางคล้ายกันแต่ด้วยเครื่องมือของรัฐที่รวมอยู่ศูนย์กลาง โดยผลักดัน Home Hospice อย่างจริงจังให้ทีมที่บ้านสามารถจัดการยาที่ซับซ้อนได้ รวมถึงอุปกรณ์บางอย่างที่จำเป็นต่อการควบคุมอาการในบ้าน เช่น syringe driver ในกรณีที่เหมาะสม และทำให้สิทธิผู้ป่วยมีผลบังคับใช้ ผ่านกฎหมาย Advance Medical Directive (AMD) ที่รองรับการปฏิเสธการยื้อชีวิตในสถานการณ์ที่กำหนดไว้ พร้อมเชื่อมข้อมูลเข้าระบบระดับชาติ เพื่อให้เจตนารมณ์ไม่หายไปเมื่อผู้ป่วยเข้าห้องฉุกเฉิน อีกด้านหนึ่ง สิงคโปร์ลงทุนกับ nursing home ผ่านเงินอุดหนุนและการฝึกอบรมให้พยาบาลในสถานดูแลมีทักษะประคับประคองขั้นพื้นฐาน ลดการส่งต่อกลับโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น
ประเทศไทยในทางกลับกันยังติด “กฎหมายและใบอนุญาต” หลายชั้น สถานดูแลเอกชนจำนวนมากไม่สามารถให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในสถานที่ได้ จึงต้องส่งกลับโรงพยาบาลในช่วงท้ายแม้ผู้ป่วยและครอบครัวไม่ได้ต้องการเช่นนั้น ปัญหานี้ยิ่งทับซ้อนกับข้อจำกัดด้านยา โดยหน่วยปฐมภูมิในหลายพื้นที่ยังไม่สามารถเก็บหรือบริหารยาแก้ปวดกลุ่ม opioid ได้ ต้องพึ่งโรงพยาบาลแม่ข่าย ทำให้การดูแลที่บ้านขาดความต่อเนื่องและทำให้ครอบครัวรู้สึกไม่ปลอดภัยเมื่ออาการกำเริบ ส่วนเรื่อง living will แม้มีการส่งเสริม แต่ในทางปฏิบัติมักยังเป็นเอกสารกระดาษที่สูญหายง่าย ไม่ถูกมองเห็นในยามฉุกเฉิน และยังไม่มีน้ำหนักเชิงบังคับใช้เท่าที่ควร ส่งผลให้ “สิทธิในการเลือก” ยังเป็นสิทธิที่มีอยู่บนเพียงกระดาษ แต่ไม่ได้ทำให้เกิดขึ้นจริง ข้อยกเว้นที่พบคือสถานพยาบาลเอกชนบางแห่งที่จดทะเบียนเป็น “โรงพยาบาล” สามารถมียาฉีดและอุปกรณ์จำเป็น รวมถึงให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในสถานที่ได้ แต่ค่าใช้จ่ายสูงและเข้าถึงได้จำกัด จึงไม่ตอบโจทย์ความเป็นธรรมในระดับประเทศ
มิติที่ 3 โครงสร้างกำลังคน:
ใครเป็นแกนหลัก และระบบจะเปราะบางแค่ไหนเมื่อคนย้าย
สหราชอาณาจักรทำให้ระบบประคับประคองในชุมชนแข็งแรงด้วยการวาง “พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ” เป็นแกนหลักของการดูแลต่อเนื่อง ทั้งการประเมิน วางแผน เยี่ยมบ้าน จัดการอาการ และเป็นที่ปรึกษาให้ GP, care home และครอบครัว แพทย์ GP ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลหลักและสั่งยา แต่ไม่จำเป็นต้องแบกบทบาทการประสานทั้งหมด โครงสร้างแบบนี้ทำให้ระบบคล่องตัว เพราะพยาบาลเคลื่อนที่ได้และติดตามผู้ป่วยต่อเนื่องได้ง่ายกว่าการให้แพทย์เป็นศูนย์กลางทุกขั้นตอน
สิงคโปร์เลือกสร้างความครอบคลุมด้วยแนวคิด upskilling คือทำให้พยาบาลทุกระดับบริการมีทักษะประคับประคองขั้นต่ำ ตั้งแต่พยาบาลในโรงพยาบาลที่ต้องคัดกรองและดูแลอาการพื้นฐาน พยาบาลใน nursing home ที่ต้องดูแลช่วงท้ายได้อย่างปลอดภัย ไปจนถึงพยาบาลผู้เชี่ยวชาญที่รับเคสซับซ้อนและเป็นที่ปรึกษา แพทย์มีบทบาทสำคัญด้านการวินิจฉัย สั่งยา และจัดการกรณีซับซ้อน แต่ระบบติดตามและประสานถูกออกแบบให้พยาบาลเป็นแรงขับหลัก ทำให้ “คุณภาพขั้นต่ำ” เกิดได้ทั่วระบบ
ประเทศไทยไทยในพื้นที่ศึกษากลับพบรูปแบบที่แตกต่าง คือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมักเป็นแกนหลักของการขับเคลื่อนระบบประคับประคองตั้งแต่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลทั่วไป ไปจนถึงการเยี่ยมบ้าน จุดแข็งคือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเห็นภาพรวมและทำหน้าที่ “ผู้จัดการระบบ” ได้ดีในบริบทที่ต้องเชื่อมหลายส่วน แต่ความเสี่ยงคือการพึ่งแพทย์มากเกินไป ขณะที่พยาบาลในปฐมภูมิและชุมชนจำนวนไม่น้อยยังไม่ได้ผ่านการอบรมประคับประคอง ทำให้ความสามารถในการดูแลเคสซับซ้อนนั้นจำกัด อย่างไรก็ตามบางพื้นที่เริ่มพัฒนา “บันไดทักษะ” ให้พยาบาลทั่วไปผ่านการอบรมประคับประคองขั้นพื้นฐาน และสร้างพยาบาลผู้เชี่ยวชาญในหน่วยเฉพาะ ซึ่งเป็นทิศทางที่ลดความเปราะบางของระบบได้จริงในระยะยาว
มิติที่ 4 ธรรมาภิบาลข้อมูล:
ใครเห็นอะไร เมื่อไร และเห็นได้ใน “วินาทีวิกฤต” หรือไม่
สหราชอาณาจักรลงทุนกับระบบข้อมูลที่ทำให้เจตนารมณ์ของผู้ป่วยปรากฏในทุกจุดบริการผ่าน Electronic Palliative Care Coordination Systems (EPaCCS) จุดสำคัญของระบบลักษณะนี้คือไม่ได้เก็บข้อมูลไว้เพียงอย่างเดียว แต่ทำให้ข้อมูลใช้งานได้จริง เช่น เจ้าหน้าที่รถพยาบาลสามารถเห็นว่าผู้ป่วยต้องการอยู่บ้าน ไม่ต้องการส่งโรงพยาบาล และไม่ประสงค์รับการปั๊มหัวใจ ทำให้การตอบสนองฉุกเฉินเคารพความประสงค์ได้ทันที ระบบเชื่อมโยง GP โรงพยาบาล ทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง รถพยาบาล และบริการฉุกเฉิน จึงลดการตัดสินใจที่สวนทางกับสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการเพียงเพราะ “ไม่ข้อมูลอยู่ตรงหน้า”
สิงคโปร์ใช้ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ระดับชาติ (NEHR) ทำให้ข้อมูลสำคัญรวมถึง AMD ถูกเห็นได้ในระบบโรงพยาบาลต่าง ๆ อย่างรวดเร็ว ข้อดีคือการส่งต่อมีข้อมูลครบถ้วน ลดความซ้ำซ้อนและข้อผิดพลาด และทำให้เจตนารมณ์ไม่ถูกตีความใหม่ทุกครั้งที่เปลี่ยนสถานพยาบาล
ประเทศไทยยังเผชิญช่องว่างชัดเจน โดย living will และข้อมูล ACP ในหลายพื้นที่ยังเป็นเอกสารกระดาษ และระบบอิเล็กทรอนิกส์ยังไม่เชื่อมกันข้ามหน่วยงาน เช่น ระบบที่อยู่ในกลไกระดับชาติไม่เชื่อมตรงกับระบบโรงพยาบาล ทำให้เจตนารมณ์ของผู้ป่วยอาจไม่ถูกเห็นในช่วงฉุกเฉิน การส่งต่อข้ามสังกัดมักได้ข้อมูลไม่ครบ และยากต่อการติดตามประเมินผลระดับระบบ แม้เริ่มมีความพยายามพัฒนา Electronic ACP และแนวคิดอย่าง “palliative care cloud” แต่ยังอยู่ในระยะเริ่มต้นและยังไม่กลายเป็นมาตรฐานที่ใช้ได้ทุกที่
แนวทางการพัฒนาสำหรับไทย:
ทำให้ระบบช่วยคนทำงาน ไม่ใช่ให้คนทำงานแบกระบบ
เมื่อมองทั้ง 4 มิติร่วมกัน บทเรียนจากสหราชอาณาจักรบอกเราว่าไทยต้องมี “มาตรฐานที่ใช้ได้จริง” ไม่ใช่มีเพียงแนวคิดกว้าง ๆ ไทยควรพัฒนา Thai Palliative Care Standards Framework ที่เหมาะกับบริบท โดยสามารถนำจุดแข็งของ GSF มาปรับใช้ ทั้งเกณฑ์คัดกรองผู้ป่วยที่ควรเริ่มประคับประคอง แนวทางทำ ACP แบบทีละขั้น ระบบเตรียมพร้อมรับมืออาการกำเริบที่สอดคล้องกับกฎหมายไทย และมาตรฐานสนับสนุนสถานดูแลผู้สูงอายุให้ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายได้อย่างปลอดภัย บทเรียนจากสิงคโปร์ยังบ่งบอกว่าไทยต้องมี “โครงสร้างชัดและลงทุนกำลังคน” ในระดับชาติ ไม่เช่นนั้นคุณภาพจะกระจุกอยู่เฉพาะบางพื้นที่ การมี National Palliative Care Strategy ที่ตั้งเป้าหมายชัด วัดผลได้ และกำหนดบริการขั้นต่ำที่ทุกจังหวัดต้องมี จะช่วยลดความเหลื่อมล้ำและทำให้การลงทุนตรงจุด โดยยุทธศาสตร์ควรเดินคู่กับการสร้างบันไดทักษะพยาบาลประคับประคองทุกระดับ และการพัฒนาระบบข้อมูล E-ACP ที่เชื่อมโยงได้จริง
ในเชิง “ข้อเสนอที่สามารถเริ่มทำได้โดยเร็ว” ที่ทำให้ระบบมีการพัฒนาโดยไม่ต้องรอการปฏิรูปใหญ่ ประเทศไทยควรเริ่มจากการทบทวนกฎหมายและกติกาเรื่องสถานที่ตายให้เอื้อต่อการเสียชีวิตที่บ้านหรือในสถานดูแลอย่างปลอดภัยผ่านเงื่อนไขที่ชัดเจน ต่อด้วยการกระจายการเข้าถึงยาไปสู่ปฐมภูมิอย่างมีมาตรฐานคำสั่งการรักษาและระบบกำกับคุณภาพที่เหมาะสม เพื่อทำให้การดูแลที่บ้าน “มีเครื่องมือ” ไม่ใช่มีแต่ความพยายาม นอกจากนี้ต้องเร่งทำ E-ACP ให้ข้อมูลการวางแผนดูลล่วงหน้าถูกเห็นได้ในทุกจุดบริการสำคัญ โดยเฉพาะห้องฉุกเฉิน หอผู้ป่วย รถพยาบาล และปฐมภูมิ รวมถึงทำให้สถานะทางกฎหมายชัดเจนขึ้นเพื่อป้องกันความคลุมเครือเมื่อเกิดวิกฤต สุดท้าย การสร้างข้อตกลงบริการข้ามสังกัด (ระหว่างโรงพยาบาล ปฐมภูมิ ท้องถิ่น) และการลงทุนพัฒนาพยาบาลประคับประคองพร้อมเส้นทางความก้าวหน้าที่ชัด จะช่วยลดการพึ่งบุคคลและทำให้ระบบอยู่ได้ด้วยตัวเอง
Thailand has several strong examples of palliative care service delivery. However, at the health system level, a persistent gap remains: the commitment and goodwill of health workers are not aligned with structural constraints. As a result, care is often fragmented across hospitals, primary care, local services, and long-term care facilities. Many families wish for patients to remain at home and die peacefully, yet in the final days of life, they are often transferred back to the hospital. This is not because there is no caregiver, but because the system and regulatory environment are not yet designed to reliably enable that preference.
In this context, lessons from the United Kingdom and Singapore can inform Thailand’s development pathway. Neither country succeeds because its workforce is inherently more dedicated than Thailand’s. Rather, both have system stewardship and governance mechanisms that translate intentions into standardized, resilient services that continue to function even when personnel change. A functioning palliative care system, in practice, rests on four pillars: governance structure, regulation and place of death, workforce architecture, and data governance.
Dimension 1: Governance Structure
Who sets direction, and how does the system move in a single direction?
The United Kingdom does not rely on strict centralization. Instead, it uses national standards through frameworks such as the Gold Standards Framework (GSF). GSF provides palliative care standards that can be applied across hospitals, general practice (GP) clinics, and care homes. Its key strength is that it converts complex care into operational workflows that frontline staff can implement, including identifying patients who should begin a palliative approach, conducting advance care planning (ACP), and preparing systematic responses to clinical deterioration. Although delivery is decentralized through networks, the shared framework reduces excessive dependence on local discretion and supports more consistent quality.
Singapore takes a more centralized approach through a clear national strategy, formalized in the National Strategy for Palliative Care (2023), with a central agency, the Agency for Integrated Care, coordinating the system. Integration spans standards, financing, workforce development, and service connectivity across hospitals, community services, and care facilities. The strategy is designed to be measurable and anchored in three core aims: access, quality, and sustainability. The state supports implementation via a structured governance, standard-setting, and data linkage through a national electronic health record (NEHR), enabling more seamless referral and transition.
In Thailand, by contrast, evidence from study areas suggests that system functioning still relies heavily on relationship-based networks and informal coordination, such as cross-organizational collaboration sustained through chat groups or personal connections. This creates predictable gaps between university hospitals, general hospitals, and primary care services that have been transferred to local authorities. Nonetheless, some areas show early movement toward more formal system design, including the establishment of official palliative medicine and palliative nursing units, time-phased development roadmaps, and aspirations to become regional training hubs. These signals suggest a gradual shift from person-dependent delivery toward structure-dependent delivery.
Dimension 2: Regulation and Place of Death
Who has the right to choose, and does the system make that choice feasible?
A major contrast across countries lies in whether home and care facilities are genuinely feasible places of death. In the United Kingdom, this is built into the system through anticipatory approaches, including anticipatory prescribing and the provision of “just-in-case” medicines stored at home or in care homes. This enables nurses or caregivers to manage symptoms promptly when conditions change, reducing avoidable hospital transfer driven by a lack of tools rather than clinical necessity. In addition, procedures for issuing death certification outside hospital settings are clear and not overly burdensome, so home death is not experienced as an administrative risk by families. GSF is also applied directly in care homes, supporting palliative care standards, deterioration plans, and reliable access to palliative care.
Singapore pursues a similar direction, using centralized policy instruments. It strongly promotes home hospice, enabling home-based teams to manage complex medications and, where appropriate, essential equipment such as syringe drivers for symptom control. Patient preferences are strengthened through legal enforcement under the Advance Medical Directive (AMD), which allows for the refusal of life-sustaining treatment under defined circumstances. This linkage into national systems ensures that patient intentions are not lost when patients present to emergency departments. Singapore also invests in nursing homes through subsidies and training to ensure that nurses gain core palliative competencies, reducing unnecessary hospital transfers.
Thailand, in contrast, remains constrained by multiple layers of law and licensing. Many private long-term care facilities cannot legally allow a patient to die on-site, resulting in transfers back to the hospital in the final days of life, even when this contradicts patient and family wishes. This is compounded by medication constraints: in many areas, primary care services cannot store or administer opioid analgesics and must rely on referral hospitals, undermining continuity and increasing family insecurity during symptom escalation. Although living wills are promoted, they often remain paper-based, easily lost, not visible in emergencies, and not strongly enforceable in practice. Consequently, “choice” may exist as a formal right but is not consistently realized. Some private providers registered as hospitals can hold medicines and required equipment and can support death at the facility, but costs are high and access is limited, raising equity concerns at the national scale.
Dimension 3: Workforce Architecture
Who anchors continuity, and how fragile is the system when staff move?
The United Kingdom strengthens community palliative care by placing specialist nurses at the core of continuity. These nurses assess, plan, conduct home visits, manage symptoms, and provide consultation to GPs, care homes, and families. GPs remain the responsible clinicians and prescribe medications, but coordination does not rest solely on physicians. This nurse-anchored architecture improves agility and continuity because nursing services can follow patients more flexibly and consistently.
Singapore builds coverage through upskilling, ensuring nurses across service levels attain a minimum palliative care competency. Hospital nurses are expected to identify and manage basic needs, nursing home nurses are expected to provide safe end-of-life care, and specialist nurses manage complex cases and provide consultation. Physicians play essential roles in diagnosis, prescribing, and complex case management, but the system’s monitoring and coordination are designed so that nurses are the primary operational drivers, supporting a system-wide “minimum quality” standard.
In Thailand’s study areas, a different pattern is prominent: family medicine physicians often function as the principal drivers of palliative care across university hospitals, general hospitals, and home visits. This has strengths, particularly the ability to act as a “system manager” across multiple components. However, it also creates vulnerability through over-reliance on physicians, while many primary care and community nurses have not received sufficient palliative training, limiting capacity for complex cases. Encouragingly, some areas are beginning to develop a skills ladder, including basic palliative training for general nurses and the creation of specialist nursing roles, which could reduce long-term fragility.
Dimension 4: Data Governance
Who can see what, when, and is it visible at the critical moment?
สThe United Kingdom invests in information infrastructure that makes patient intentions visible across all care points through Electronic Palliative Care Coordination Systems (EPaCCS). The essential feature is not merely data storage, but operational usability. For example, ambulance personnel can see whether the patient prefers to remain at home, does not want hospital transfer, and does not wish to receive cardiopulmonary resuscitation, allowing emergency responses to respect preferences immediately. By linking GP services, hospitals, multidisciplinary teams, ambulance services, and emergency care, the system reduces decisions that contradict patient wishes simply because information is not available at the point of action.
Singapore uses the National Electronic Health Record (NEHR) so that critical information, including AMD status, is rapidly visible across hospitals. This supports more complete handovers, reduces duplication and errors, and prevents repeated reinterpretation of patient intentions at each transition.
Thailand faces a clear gap: living wills and ACP documentation are often paper-based, and electronic systems are not interoperable across organizations. National-level mechanisms may not be directly linked to hospital systems, meaning patient intentions may not be visible during emergencies. Cross-affiliation referrals often involve incomplete information and make system-level monitoring and evaluation difficult. Although initiatives such as electronic ACP and “palliative care cloud” concepts are emerging, these remain early-stage and have not yet become national standards.
Future Directions for Thailand
Make the System Support the Workforce, Not the Workforce Carry the System
Taken together, the UK experience suggests Thailand needs operational standards that can be implemented, not only broad policy concepts. Thailand could develop a context-appropriate Thai Palliative Care Standards Framework, adapting GSF strengths such as patient identification criteria, stepwise ACP guidance, anticipatory planning for deterioration aligned with Thai legal conditions, and standards that enable long-term care facilities to deliver safe end-of-life care. Singapore’s experience highlights the need for clear national architecture and workforce investment. Without this, quality concentrates in a few areas. A National Palliative Care Strategy with clear, measurable targets and a minimum service package that every province must provide could reduce inequities and guide investment more effectively. This should be paired with a national palliative nursing skills ladder and a truly interoperable e-ACP infrastructure.
For the actionable that can be initiated without major reforms, Thailand should: review and streamline laws and rules governing place of death to enable safe dying at home or in care facilities under clear conditions; expand access to essential medicines in primary care with standardized prescribing directives and quality assurance so home care has the necessary tools; accelerate e-ACP so plans are visible at key service points, especially emergency departments, wards, ambulance services, and primary care; clarify legal status to reduce ambiguity during crises; and establish cross-organization service agreements (between hospitals, primary care, and local authorities) alongside investment in palliative nursing career pathways to reduce reliance on individual champions and improve system resilience.
References
- Ministry of Health (Singapore). Launch of the 2023 National Strategy for Palliative Care. Singapore: Ministry of Health; 2023 Jul 1. Available from: link
- Ministry of Health (Singapore). New inpatient palliative care service from 1 April 2020. Singapore: Ministry of Health; 2020 Apr 1. Available from: link
- My Home Life England. Good end of life care (Research Briefing 6). London (UK): City, University of London; 2021 Sep. Available from: link
- Gold Standards Framework Centre. Gold Standards Framework (GSF). Shrewsbury (UK): Gold Standards Framework Centre. Available from: link