Hospital Deficits, Underfinancing, and Transparent Information Systems

ตลอดหลายปีที่ผ่านมา ข้อถกเถียงเกี่ยวกับโรงพยาบาลรัฐขาดทุนอยู่ในความสนใจของผู้กำหนดนโยบาย บุคลากรทางการแพทย์ ประชาชน ตลอดจนวาระทางการเมืองอยู่เรื่อยมา แต่แทนที่จะได้ข้อยุติ ผลของข้อถกเถียงกลับบั่นทอนความไว้วางใจซึ่งกันและกัน โดยเฉพาะความขัดแย้งระหว่างผู้บริหารโรงพยาบาลรัฐและผู้บริหารสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) วงจรของการกล่าวโทษและการโต้แย้งตอบโต้เช่นนี้มิได้ก่อประโยชน์ต่อฝ่ายใด และท้ายที่สุด ผู้ที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดกลับเป็นประชาชนในฐานะผู้ป่วยและผู้เสียภาษี ซึ่งต่างพึ่งพาระบบบริการสุขภาพภาครัฐที่ต้องสามารถดำเนินการได้อย่างมีเสถียรภาพและยั่งยืน

อย่างไรก็ดี ภายหลังการนำเสนอการศึกษาเกี่ยวกับผลการศึกษาต้นทุนโรงพยาบาลรัฐในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยสถาบันเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ผู้เขียนได้สะท้อนคิดถึงประเด็นต่าง ๆ ที่อาจยกระดับการถกแถลงให้สร้างสรรค์มากขึ้นบนฐานความรู้จริงมากขึ้น บทความนี้จึงเสนอข้อถกเถียงเชิงวิพากษ์ว่า รากเหง้าเชิงโครงสร้างของความขัดแย้งด้านการเงินการคลังของโรงพยาบาลไทยอาจมิได้อยู่ที่ความไม่เพียงพอของงบประมาณเพียงอย่างเดียว หากแต่อยู่ที่ความล้มเหลวของ "สถาปัตยกรรมข้อมูล (information architecture)" ของระบบ กล่าวคือ การขาดระบบการคำนวณต้นทุนระดับจุลภาคของโรงพยาบาล (hospital micro-costing) ที่มีความน่าเชื่อถือ เป็นมาตรฐานเดียวกัน และได้รับการสถาปนาเป็นกลไกเชิงสถาบันอย่างแท้จริง ภายใต้เงื่อนไขเช่นนี้ ไม่ว่าฝ่ายใดก็ไม่อาจอ้างชัยชนะทางเหตุผลได้อย่างชอบธรรม เพราะโดยพื้นฐานแล้ว ทุกฝ่ายอาจกำลังถกเถียงกันบนฐานของ "ข้อเท็จจริง" คนละชุด

อำนาจทางความรู้ของบัญชีต้นทุนโรงพยาบาล

ในระดับสากลเป็นที่ยอมรับกันมาแสนนานว่า บัญชีต้นทุนโรงพยาบาลเป็นรากฐานที่สำคัญที่สุดในการจัดสรรทรัพยากรในระบบบริการสุขภาพ เนื่องจากเป็นเครื่องมือที่สะท้อนมูลค่าทางเศรษฐศาสตร์ที่แท้จริงของการให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งนำไปสู่การกำหนดนโยบายและการกระจายงบประมาณที่มีประสิทธิภาพ หากปราศจากข้อมูลบัญชีต้นทุนที่ถูกต้อง ระบบสาธารณสุขมักจะเผชิญกับปัญหาความเหลื่อมล้ำในการจัดสรรเงินและวิกฤตทางการเงินของสถานพยาบาล ในแง่ของรูปธรรมการดำเนินนโยบายนั้น บัญชีต้นทุนโรงพยาบาลนั้นจะอำนวยให้เกิดกลไกสนับสนุนการเงินการคลังของระบบสุขภาพได้อย่างน้อย 4 ประการ

1. การกำหนดอัตราจ่ายชดเชยที่เป็นธรรม บัญชีต้นทุนที่ละเอียดและแม่นยำช่วยให้รัฐหรือกองทุนสุขภาพสามารถกำหนดอัตราการจ่ายเงินชดเชย เช่น อัตราฐานการจ่ายของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG Base Rate) ได้สอดคล้องกับการใช้ทรัพยากรจริง ในระบบที่ขาดการทำบัญชีต้นทุนระดับจุลภาค ผู้กำหนดนโยบายมักใช้ "ค่าบริการที่เรียกเก็บ (Charge)" ที่โรงพยาบาลตั้งขึ้นเป็นเกณฑ์ในการคำนวณแทน "ต้นทุนจริง (Cost)" ความคลาดเคลื่อนนี้ทำให้โรงพยาบาลหลายแห่งรู้สึกว่าตนได้รับการชดเชยต่ำกว่าต้นทุนที่เสียไป (Under-financing) ซึ่งบั่นทอนขีดความสามารถในการจัดจ้างบุคลากรและพัฒนาบริการ¹

2. การแยกแยะความไม่มีประสิทธิภาพออกจากปัญหาเชิงโครงสร้าง ข้อมูลต้นทุนที่ได้มาตรฐานช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายสามารถวิเคราะห์สาเหตุเชิงลึกของการขาดทุนในโรงพยาบาลรัฐได้ หากบัญชีต้นทุนและข้อมูลแสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลมีการบริหารจัดการทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพแล้วแต่ยังมีรายได้สุทธิติดลบ สิ่งนี้จะเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าปัญหาไม่ได้เกิดจากการบริหารงานที่ย่อหย่อน แต่เกิดจากการจัดสรรงบประมาณอุดหนุนจากส่วนกลางที่ไม่เพียงพอ

3. การจัดสรรงบประมาณเพื่อคุ้มครองโรงพยาบาลขนาดเล็ก สถานพยาบาลแต่ละขนาดมีข้อจำกัดด้านการประหยัดต่อขนาด (Economies of Scale) ที่แตกต่างกันอย่างมาก ข้อมูลจากบัญชีต้นทุนช่วยสะท้อนให้เห็นว่าโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กมักมีอัตราการคืนทุนต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน เนื่องจากมีปริมาณผู้ป่วยน้อยกว่า การทราบโครงสร้างต้นทุนคงที่และต้นทุนแปรผันที่ชัดเจน จะช่วยให้รัฐสามารถจัดสรรงบประมาณแบบเหมาจ่ายส่วนฐาน (Global Base Budget) เพื่อครอบคลุมต้นทุนโครงสร้างพื้นฐานและปกป้องโรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลไม่ให้ล้มละลาย¹

4. การควบคุมงบประมาณและยกระดับประสิทธิภาพระดับชาติ ระบบบัญชีต้นทุนที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศช่วยให้กระทรวงสาธารณสุขสามารถเปรียบเทียบประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรข้ามโรงพยาบาลได้ การใช้ข้อมูลต้นทุนที่แม่นยำ (เช่น Time-Driven Activity-Based Costing, TDABC) แบบในสิงคโปร์และไต้หวัน ช่วยให้รัฐสามารถระบุความสูญเปล่าในกระบวนการทางคลินิก และสามารถใช้ข้อมูลดังกล่าวมากำหนดเพดานค่ารักษาพยาบาลมาตรฐาน (Fee Benchmarks) เพื่อควบคุมอัตราเงินเฟ้อด้านสาธารณสุขของประเทศได้อย่างยั่งยืน^2–4

มุมมองเชิงเปรียบเทียบกับต่างประเทศ

หากพิจารณากรณีศึกษาของการจัดทำระบบข้อมูลสำหรับสนับสนุนนโยบายทางการเงินการคลังจากประเทศใกล้ ๆ ประเทศไทย 4 ประเทศนั้น พบว่าระบบสุขภาพของไทยมีโครงสร้างการเงินการคลังใกล้เคียงไต้หวัน แต่จุดอ่อนสำคัญอยู่ที่ระบบบัญชีและข้อมูลต้นทุนระดับโรงพยาบาลที่ยังไม่พัฒนาเพียงพอ ดังแสดงในตารางที่ 1

ความท้าทายเชิงโครงสร้างในบริบทเฉพาะของประเทศไทย

ภาพการเปรียบเทียบดังกล่าวชี้ให้เห็นความท้าทายเชิงโครงสร้างอย่างน้อยสี่ประการ ที่ช่วยอธิบายว่าทำไมวิกฤตการเงินการคลังของโรงพยาบาลไทยจึงยังคงดำรงอยู่อย่างต่อเนื่องและไม่อาจคลี่คลายได้โดยง่าย

1. ฐานข้อมูลต้นทุน "หยาบ" กว่าระดับผู้จ่ายรายเดียวสมัยใหม่ ประเทศไทยใช้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่อาศัยการเหมาจ่ายรายหัวและการจ่ายตาม DRG ภายใต้งบประมาณปลายปิดคล้ายไต้หวัน^5,6 แต่ในระดับโรงพยาบาลกลับอาศัยการคิดต้นทุนแบบ Quick Method และ Ratio of Cost to Charge จากข้อมูลบัญชีที่ยังไม่เชื่อมโยงกับข้อมูลทางคลินิก^1,7 ลักษณะนี้คล้ายระบบเดิมของฮ่องกงที่ใช้ต้นทุนเฉลี่ยระดับบริการมากกว่าต้นทุนระดับผู้ป่วย ซึ่งอาจทำให้อัตราฐานต่อ DRG ของ สปสช. ตั้งอยู่บนข้อมูลที่คลาดเคลื่อน

2. ปัญหา Charge vs Cost นำสู่ under-financing เชิงโครงสร้าง สิงคโปร์ใช้ TDABC วัดต้นทุนจริงต่อผู้ป่วย ก่อนนำไปกำหนดอัตราชดเชย แต่ในไทย ข้อมูลที่ส่งเข้าระบบ e-Claim/FDH มักเป็น "ค่าบริการ (Charge)" ที่ตั้งตามระเบียบการเบิกของกองทุน ไม่ใช่ต้นทุนจริง การนำเสนอของ TDRI ชี้ว่าค่าบริการมักไม่สะท้อนสัดส่วนการใช้ทรัพยากรจริง ทำให้การนำ "ค่าบริการที่เรียกเก็บ" ไปปรับอัตราฐานต่อ DRG นำไปสู่การชดเชยต่ำกว่าต้นทุนในหลายกลุ่มโรค¹ กล่าวอีกนัยหนึ่ง สิ่งที่ปรากฏเป็น "ภาวะขาดทุน" ของโรงพยาบาลจำนวนมาก อาจมิใช่ผลลัพธ์ของความไร้ประสิทธิภาพในการบริหารจัดการของโรงพยาบาล หากเป็นผลผลิตของการออกแบบเชิงโครงสร้างของระบบการจ่ายเงินที่ฝังกลไกการชดเชยต่ำกว่าความเป็นจริงไว้ตั้งแต่ต้นแล้ว

3. รพ.เล็กขาด "เกราะ" fixed cost แบบฮ่องกง ฮ่องกงใช้กลไก Hospital Authority เพื่อรวมศูนย์งบประมาณและศักยภาพตามระดับของโรงพยาบาล⁸ กระทรวงสาธารณสุขไทยเองก็มีการแบ่งระดับโรงพยาบาล (F1–F3, M1–M2, S, A) ที่คล้ายคลึงกัน แต่ TDRI พบว่า รพ.ชุมชนขนาดเล็ก (F1–F3) มีอัตราคืนทุนต่ำกว่า 1 อย่างชัดเจนแม้ทำงานเต็มกำลัง¹ เนื่องจากยังไม่มีงบประมาณแบบเหมาจ่ายส่วนฐานที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายคงที่ (fixed cost) ของโรงพยาบาลขนาดเล็กที่แยกออกจาก DRG เหมือนที่กลไก Hospital Authority ทำหน้าที่กลไกสำรองในฮ่องกง แม้ สปสช. จะมีการคำนวณงบเพิ่มเติมให้แก่โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กในงบประมาณส่วนของเหมาจ่ายรายหัวสำหรับบริการผู้ป่วยนอก แต่ไม่ครอบคลุมถึงบริการผู้ป่วยในอยู่ดี

4. มาตรฐานต้นทุนยังไม่ผูกกับบัญชี รพ.จริง ไทยมีความพยายามจัดทำ Standard Cost Lists สำหรับการประเมินเศรษฐศาสตร์สุขภาพคล้ายแนวทางไต้หวันที่ใช้ราคากลางของบริการ⁴ แต่ราคากลางในไทยมักตั้งบนการศึกษาในบริบทจำเพาะและไม่ได้เชื่อมกลับเข้าไปเป็นระบบบัญชีประจำของโรงพยาบาลทั่วประเทศ จึงยังไม่สามารถทำหน้าที่เป็นฐานกำหนดอัตราฐานต่อ DRG ได้เต็มที่เหมือนไต้หวัน

ข้อเสนอเพื่อการคลี่คลาย: ข้อเสนอเชิงวิพากษ์เพื่อปฏิรูประบบ

หากประเทศไทยประสงค์จะยุติวงจรของการกล่าวโทษซึ่งกันและกันและฟื้นฟูความร่วมมือเชิงสร้างสรรค์ระหว่างฝ่ายบริหารโรงพยาบาลกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อย่างแท้จริง สิ่งที่จำเป็นอย่างเร่งด่วนมิใช่เพียงการเจรจาต่อรองเชิงงบประมาณ หากแต่คือการอุดช่องโหว่เชิงโครงสร้างของ "โครงสร้างพื้นฐานด้านข้อมูล" (information infrastructure) ที่บิดเบือนทั้งการรับรู้ปัญหาและการออกแบบนโยบายมาโดยตลอด บทความนี้จึงขอเสนอแนวทางปฏิรูปสำคัญ ดังต่อไปนี้

1. ประเทศไทยควรกำหนดให้มีระเบียบวิธีการคำนวณต้นทุนโรงพยาบาลระดับจุลภาค (hospital micro-costing) ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันในระดับชาติอย่างมีผลผูกพัน มิใช่ปล่อยให้แต่ละหน่วยงานหรือแต่ละโครงการใช้กรอบวิธีการที่แตกต่างกันจนไม่สามารถเปรียบเทียบข้อมูลได้อย่างมีความหมาย ข้อเสนอของงานศึกษา TDRI เรื่องระบบ Single Data Entry ณ จุดให้บริการ ซึ่งสามารถบันทึกข้อมูลทางคลินิกและข้อมูลทางการเงินควบคู่กันโดยอัตโนมัติ ควรถูกยกระดับจากข้อค้นพบเชิงวิชาการไปสู่คำสั่งเชิงนโยบายที่มีผลในทางปฏิบัติ

2. ระบบการคำนวณอัตราฐานของ DRG จำเป็นต้องได้รับการปฏิรูปโดยสิ้นเชิง อัตราการจ่ายชดเชยไม่ควรถูกคำนวณจาก "ค่าบริการ" ซึ่งเป็นเพียงตัวเลขทางบัญชีเพื่อการเบิกจ่าย หากต้องตั้งอยู่บนฐานข้อมูลต้นทุนระดับจุลภาคที่ผ่านการตรวจสอบและรับรองแล้วเท่านั้น การเปลี่ยนผ่านนี้ไม่อาจเป็นภาระของฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่ต้องเป็นภารกิจร่วมกันระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกระทรวงสาธารณสุข ภายใต้กรอบเวลาและกลไกกำกับที่ชัดเจน

3. ควรจัดตั้งงบประมาณฐานแบบเฉพาะ (ring-fenced global base budget) สำหรับโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก เพื่อรองรับต้นทุนคงที่ด้านโครงสร้างพื้นฐานซึ่งไม่ควรถูกผูกไว้กับจำนวนผู้ป่วยหรือการจ่ายแบบรายครั้งผ่าน DRG เพียงอย่างเดียว ระบบการจ่ายเงินที่ยึดโยงกับกิจกรรมบริการแบบครั้งคราวในปัจจุบัน ได้สร้างความไม่เป็นธรรมเชิงโครงสร้างต่อโรงพยาบาลชนบทที่ต้องคงความพร้อมของระบบบริการไว้ แม้มีปริมาณผู้รับบริการไม่สูงเพียงพอจะทำให้เกิดความคุ้มทุนตามตรรกะเชิงปริมาณ

4. ประเทศไทยจำเป็นต้องลงทุนอย่างจริงจังในการพัฒนากำลังคนด้านบัญชีต้นทุนโรงพยาบาลโดยเฉพาะ การสร้างระบบ micro-costing ที่มีความน่าเชื่อถือไม่อาจเกิดขึ้นได้จากคำสั่งเชิงนโยบายเพียงอย่างเดียว หากต้องอาศัยบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญในระดับสถานพยาบาล ควบคู่กับระบบการฝึกอบรมระดับชาติ มาตรฐานวิชาชีพ และกลไกสนับสนุนทางเทคนิคอย่างต่อเนื่อง

5. ความโปร่งใสด้านข้อมูลจะต้องถูกสถาปนาเป็นหลักการเชิงสถาบัน โรงพยาบาลภาครัฐควรมีการเปิดเผยบัญชีต้นทุนในรูปแบบมาตรฐานต่อสาธารณะเป็นประจำทุกปี เช่นเดียวกับแนวปฏิบัติในฮ่องกงและไต้หวัน การเปิดเผยข้อมูลเช่นนี้มิใช่เพียงมาตรการด้านธรรมาภิบาล หากยังเป็นเงื่อนไขสำคัญในการเปลี่ยนข้อถกเถียงทางนโยบายจากพื้นที่ของการกล่าวอ้างเชิงความรู้สึกหรือผลประโยชน์ ไปสู่การถกเถียงบนฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ตรวจสอบได้ร่วมกัน

ประตูที่ยังเปิดอยู่: ระบบสารสนเทศสุขภาพกับโอกาสของโรงพยาบาลอัจฉริยะ

อย่างไรก็ดี หากไม่กล่าวถึงความเป็นไปได้ใหม่ที่กำลังก่อตัวขึ้นจากพัฒนาการของโครงสร้างพื้นฐานสุขภาพดิจิทัล ก็อาจถือเป็นการมองข้ามโอกาสเชิงนโยบายที่สำคัญ เพราะข้อเสนอเพื่อการปฏิรูปที่กล่าวมาข้างต้นกำลังมีความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อระบบดิจิทัลด้านสุขภาพเริ่มมีความพร้อมมากกว่าที่เคยเป็นในอดีต การเกิดขึ้นของระบบสารสนเทศโรงพยาบาลแบบบูรณาการ เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ตลอดจนกระแสการพัฒนา "โรงพยาบาลอัจฉริยะ" (Smart Hospital) ซึ่งเชื่อมโยงข้อมูลแบบเรียลไทม์ แพลตฟอร์มที่ทำงานร่วมกันได้ (interoperability) และการวิเคราะห์ข้อมูลที่มีปัญญาประดิษฐ์เข้ามาสนับสนุน ทำให้ประเทศไทยมี "เส้นทางเทคโนโลยี" (technological pathway) สำหรับการพัฒนาระบบ micro-costing ที่แทบไม่สามารถจินตนาการได้เมื่อหนึ่งทศวรรษก่อน

แนวทางการคำนวณต้นทุนอย่าง TDABC หรือระบบ activity-based costing ซึ่งในอดีตต้องอาศัยทีมบัญชีเฉพาะทางและการเก็บข้อมูลที่กินเวลาหลายเดือน กำลังกลายเป็นสิ่งที่สามารถประมาณการได้ผ่านระบบบันทึกกิจกรรมอัตโนมัติในแพลตฟอร์มบริการสุขภาพดิจิทัล การจ่ายยา การสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การจัดตารางหัตถการ ตลอดจนการบันทึกเวชระเบียนทางคลินิก หากข้อมูลเหล่านี้ถูกเชื่อมโยงอยู่ในระบบเดียวกัน ย่อมสามารถสร้างข้อมูลต้นทุนอย่างต่อเนื่องและอัตโนมัติได้โดยไม่จำเป็นต้องแยกกระบวนการเก็บข้อมูลขึ้นมาใหม่ต่างหาก

การลงทุนของประเทศไทยในช่วงที่ผ่านมา ไม่ว่าจะเป็นการพัฒนามาตรฐานข้อมูลสุขภาพระดับชาติ ตลอดจนกรอบการแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพ (health information exchange frameworks) ได้สร้างฐานรากสำคัญที่การปฏิรูประบบต้นทุนโรงพยาบาลสามารถต่อยอดได้โดยตรง ด้วยเหตุนี้ การพัฒนาโรงพยาบาลอัจฉริยะจึงไม่ควรถูกมองอย่างจำกัดว่าเป็นเพียงโครงการเพื่อยกระดับคุณภาพบริการหรือเพิ่มประสิทธิภาพเชิงปฏิบัติการเท่านั้น หากในอีกมิติหนึ่ง มันอาจเป็นโครงสร้างพื้นฐานที่มีศักยภาพมากที่สุดในการคลี่คลาย "ภาวะขาดแคลนข้อมูล" ซึ่งเป็นหัวใจของความขัดแย้งด้านการเงินการคลังของระบบโรงพยาบาลไทยมาโดยตลอด

เศรษฐศาสตร์การเมืองของความโปร่งใสและข้อจำกัดที่อาจเป็นไปได้

ข้อเสนอให้พัฒนาระบบ micro-costing อาจตั้งอยู่บนตรรกะแบบเทคนิควิชาการ (technocratic logic) ที่ในเชิงสาธารณะดูยากจะโต้แย้ง เพราะโดยหลักการแล้ว การมีข้อมูลต้นทุนที่แม่นยำและตรวจสอบได้ย่อมดูเป็นสิ่งสมเหตุสมผลอย่างยิ่ง อย่างไรก็ตาม การที่ประเทศไทยยังไม่สามารถสร้างระบบคำนวณต้นทุนโรงพยาบาลที่เป็นมาตรฐานเดียวกันได้ แม้ผ่านความพยายามปฏิรูปมาหลายทศวรรษ ย่อมเรียกร้องคำอธิบายที่ตรงไปตรงมาและลึกซึ้งกว่าการอ้างเพียงข้อจำกัดด้านศักยภาพหรือทรัพยากร วรรณกรรมว่าด้วยคอร์รัปชันและธรรมาภิบาลในระบบสุขภาพเสนอคำอธิบายที่อาจไม่สบายใจนัก แต่มีพลังในการอธิบายความจริงเชิงโครงสร้างได้ครบถ้วนกว่า

กรอบแนวคิดคลาสสิกของ Vian ว่าด้วยการทำความเข้าใจคอร์รัปชันในภาคสุขภาพ ชี้ให้เห็นว่า "ดุลยพินิจ" (discretion) และ "การขาดความโปร่งใส" (lack of transparency) คือเงื่อนไขเชิงโครงสร้างสองประการที่ได้รับการยืนยันอย่างสม่ำเสมอว่าเอื้อต่อพฤติกรรมคอร์รัปชัน⁹ มิใช่เพียงเพราะบุคคลมีความโลภหรือไร้จริยธรรม หากแต่เพราะโครงสร้างเชิงสถาบันถูกออกแบบให้การแสวงหาประโยชน์เกิดขึ้นได้โดยมีความเสี่ยงต่ำและสามารถปฏิเสธความรับผิดได้ เมื่อข้อมูลต้นทุนไม่ปรากฏอย่างชัดเจน มีความกำกวม หรือใช้ระเบียบวิธีที่ไม่สอดคล้องกัน ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกฝ่ายย่อมได้รับ "พื้นที่ของปฏิบัติการ" ทางการเมืองและการบริหารในระดับหนึ่ง ผู้บริหารโรงพยาบาลสามารถโต้แย้งการคำนวณการชดเชยที่ตนไม่เห็นด้วย เจ้าหน้าที่จัดซื้อสามารถอ้างเหตุผลด้านราคาโดยปราศจากเกณฑ์อ้างอิงที่ตรวจสอบได้ ขณะที่ผู้กำหนดนโยบายก็สามารถจัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมบนฐานของอำนาจต่อรองหรือเหตุผลทางการเมืองมากกว่าหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยหรือข้อมูลเชิงประจักษ์

ด้วยเหตุนี้ ระบบสารสนเทศที่ลดทอนความกำกวมดังกล่าวจึงมิใช่เพียง "การพัฒนาทางเทคนิค" ที่เป็นกลาง หากในมุมมองของผู้ที่ได้ประโยชน์จากดุลยพินิจที่กำกวม ระบบเหล่านี้คือภัยคุกคามโดยตรง วรรณกรรมวิชาการว่าด้วย "ความกำกวมเชิงยุทธศาสตร์ (strategic ambiguity)" ในธรรมาภิบาลสุขภาพได้ชี้ให้เห็นพลวัตนี้อย่างชัดเจนว่า ในบางระบบ ความไม่ชัดเจนเชิงนโยบายมิได้เป็นผลจากความล้มเหลวในการบริหาร หากเป็นคุณลักษณะที่ถูกคงไว้โดยเจตนาเพื่อรักษาพื้นที่แห่งการต่อรองและการใช้อำนาจ¹⁰ ดังนั้น ความพยายามผลักดันความโปร่งใสจึงมักเผชิญแรงต่อต้านที่มากกว่าความเฉื่อยเชิงระบบ แต่เป็นแรงต่อต้านที่มีการจัดระเบียบ มีความต่อเนื่อง และมีแรงจูงใจเชิงโครงสร้างรองรับด้วย

พื้นที่ของความกำกวมเชิงสถาบันดังกล่าวมิได้ก่อให้เกิดเพียงความไม่มีประสิทธิภาพในการบริหารจัดการเท่านั้น หากยังเปิดช่องให้เกิดพฤติกรรมการแสวงหาประโยชน์จากความไม่โปร่งใส (opportunistic or rent-seeking behavior) ซึ่งในวรรณกรรมธรรมาภิบาลสาธารณะ หลายครั้งถูกจัดวางอยู่ภายใต้กรอบแนวคิดเรื่อง "คอร์รัปชัน" ในความหมายเชิงโครงสร้างที่กว้างกว่าการทุจริตโดยตรงของปัจเจกบุคคล กล่าวคือ มิได้จำกัดอยู่เพียงการรับสินบนหรือการกระทำผิดกฎหมายอย่างชัดแจ้ง หากรวมถึงการใช้ประโยชน์จากดุลยพินิจ ความไม่สมมาตรของข้อมูล หรือช่องว่างเชิงสถาบันเพื่อเอื้อประโยชน์แก่บางกลุ่มเหนือประโยชน์สาธารณะ ทั้งนี้ ผู้เขียนมิได้มุ่งกล่าวโทษองค์กรหรือบุคคลใดโดยเฉพาะ หากต้องการชี้ให้เห็นว่า ภายใต้ระบบที่ความกำกวมถูกทำให้ดำรงอยู่เป็นเวลานาน พฤติกรรมบางประการที่กลายเป็น "ความปกติ" ในทางปฏิบัติ อาจสามารถถูกตีความได้ว่าเป็นส่วนหนึ่งของปัญหาธรรมาภิบาลเชิงโครงสร้างที่กว้างกว่าที่มักรับรู้กันทั่วไป

ในบางมุมมอง การคอร์รัปชันเคยถูกตีความว่าไม่ได้เป็นผลเสียต่อการพัฒนาเสมอไป โดย Nye (1967) เสนอกรอบวิเคราะห์เชิงต้นทุนอรรถประโยชน์ที่เปิดพื้นที่ให้พิจารณาว่า การกระทำที่เป็นผลประโยชน์ส่วนบุคคลอาจก่อให้เกิดประโยชน์สาธารณะได้ในบางบริบท เช่น สนับสนุนการสะสมทุน หรือการฝ่าความล่าช้าของระบบราชการ¹¹ ขณะที่ Acemoglu and Verdier (1998) ชี้ว่า ในระบบที่การบังคับใช้สัญญาและสิทธิในทรัพย์สินต้องอาศัยเจ้าหน้าที่รัฐ การยอมให้มีคอร์รัปชันบางระดับอาจเป็นกลไกที่เหมาะสมกว่าการไม่มีการบังคับใช้หรือไม่มีบริการสาธารณะเลย กล่าวอีกนัยหนึ่ง คอร์รัปชันอาจถูกมองเป็น "สิ่งชั่วร้ายที่จำเป็น" (necessary evil) ภายใต้ข้อจำกัดเชิงสถาบันบางประการ¹² อย่างไรก็ตาม มุมมองดังกล่าวได้รับการยอมรับน้อยลงอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากงานร่วมสมัยจำนวนมากมองว่าคอร์รัปชันและเครือข่ายอุปถัมภ์ทางการเมืองบั่นทอนคุณภาพของประชาธิปไตย ทำให้การมีส่วนร่วมและการแข่งขันทางการเมืองไม่เท่าเทียม ในเชิงเศรษฐกิจและการบริหารรัฐกิจ คอร์รัปชันยังบิดเบือนการแข่งขันอย่างเป็นธรรม ทำให้ทรัพยากรถูกจัดสรรตามอำนาจ ความสัมพันธ์ หรือผลประโยชน์ส่วนตนมากกว่าประสิทธิภาพและประโยชน์สาธารณะ จึงก่อให้เกิดความสูญเสียและความไม่มีประสิทธิภาพอย่างเด่นชัดมากกว่าผลดีที่อาจเกิดขึ้นในบางกรณี^13,14 ส่วนในภาคสุขภาพ หลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนอย่างกว้างขวางว่าคอร์รัปชันทำให้ทรัพยากรสุขภาพรั่วไหล เพิ่มต้นทุน ลดคุณภาพบริการ ทำลายความเป็นธรรม และสัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางสุขภาพและสุขภาพระดับประชากรที่แย่ลง ทั้งในระดับระบบบริการและระบบสุขภาพโดยรวม^15,16

ประเด็นนี้มิใช่ข้อกังวลเชิงสมมุติฐานในบริบทไทยแต่อย่างใด ดัชนีการรับรู้คอร์รัปชัน (Corruption Perceptions Index) ของประเทศไทยในปี 2025 ซึ่งได้คะแนนเพียง 33 จาก 100 ต่ำที่สุดในรอบสิบเก้าปี และอยู่ในอันดับที่ 116 ของโลก ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศเพื่อนบ้านหลายแห่งในอาเซียน สะท้อนบริบทธรรมาภิบาลที่ปัญหาความไม่โปร่งใสมิใช่ความผิดปกติรายกรณี หากเป็นลักษณะเชิงโครงสร้างของระบบเอง ดังที่องค์กร Transparency International วิเคราะห์ไว้ว่า เครือข่ายอุปถัมภ์ที่ฝังรากลึกและกลไกความรับผิดรับชอบที่อ่อนแอ ได้ยับยั้งความโปร่งใสเชิงสถาบันอย่างต่อเนื่อง ขณะที่องค์กรต่อต้านคอร์รัปชัน (ประเทศไทย) ก็ได้ระบุอย่างเปิดเผยว่าการขาดการเปิดเผยข้อมูลและความโปร่งใสในระบบราชการคือรากเหง้าสำคัญของปัญหา และตั้งข้อสังเกตว่ารัฐบาลติดต่อกันหลายชุดมิได้ดำเนินนโยบายต่อต้านคอร์รัปชันอย่างจริงจัง เมื่อมองในระดับภาคสุขภาพ จุดตัดระหว่างอำนาจดุลยพินิจในการจัดสรรงบประมาณ ระบบจัดซื้อจัดจ้างที่ไม่โปร่งใส และข้อมูลต้นทุนที่กระจัดกระจายและไม่เป็นมาตรฐาน ได้สร้างเงื่อนไขที่ตรงกับกรอบของ Vian อย่างแทบสมบูรณ์ กล่าวคือ การผูกขาดข้อมูล (monopoly of information) การพึ่งพิงดุลยพินิจสูง (high discretion) และการบังคับใช้ที่อ่อนแอ (weak enforcement)

ภายใต้บริบทเช่นนี้ ข้อเรียกร้องให้มีระบบ hospital micro-costing ที่เป็นมาตรฐานจึงควรถูกทำความเข้าใจว่า มิใช่เพียงข้อเสนอเชิงเทคนิค หากคือการแทรกแซงเชิงธรรมาภิบาลโดยตรง ระบบต้นทุนที่สามารถสร้างข้อมูลระดับผู้ป่วยที่ตรวจสอบได้ เป็นมาตรฐานเดียวกัน และยิ่งหากฝังอยู่ในระบบดิจิทัลที่สร้างข้อมูลโดยอัตโนมัติจากการปฏิบัติงานประจำ จะลดทอนพื้นที่ที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องสามารถบิดเบือนค่าใช้จ่าย ปั่นการชดเชย หรือสร้างข้ออ้างเชิงงบประมาณที่ไม่มีฐานข้อเท็จจริงได้อย่างมีนัยสำคัญ กล่าวอย่างง่ายที่สุด มันทำให้ "การบิดเบือนทำได้ยากขึ้น" และ "การตรวจจับทำได้ง่ายขึ้น"

และนี่เองคือเหตุผลว่าทำไมการปฏิรูประบบเช่นนี้จึงอาจเผชิญแรงเสียดทานที่ลึกไปกว่าคำอธิบายคุ้นเคยเรื่องงบประมาณหรือข้อจำกัดด้านกำลังคน นักปฏิรูปและภาคประชาสังคมที่ผลักดันความโปร่งใสผ่านระบบ micro-costing จึงควรตระหนักว่าแรงต้านมิได้เป็นเพียงอุปสรรคเชิงเทคนิค หากเป็นแรงต้านจากผู้มีผลประโยชน์ในความกำกวมของระบบเดิมโดยตรง และด้วยเหตุนี้ ยุทธศาสตร์การปฏิรูปจึงต้องเป็นยุทธศาสตร์ทางการเมืองควบคู่กันไป ผ่านการสร้างแนวร่วมกับกลุ่มผู้ป่วย องค์กรเฝ้าระวังวินัยการคลัง และคณะกรรมาธิการงบประมาณในรัฐสภา ซึ่งล้วนมีผลประโยชน์ร่วมในความโปร่งใสเช่นเดียวกัน

บทสรุป

ความขัดแย้งว่าด้วยปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลภาครัฐดำรงอยู่อย่างยืดเยื้อ มิใช่เพราะผู้มีส่วนเกี่ยวข้องขาดสติปัญญา ขาดความปรารถนาดี หรือมีเจตนาไม่สุจริต หากแต่เพราะทุกฝ่ายต่างกำลังถกเถียงกันอยู่ในความมืดที่ปราศจากข้อมูลต้นทุนที่น่าเชื่อถือเพียงพอจะใช้ตรวจสอบ ยืนยัน หรือหักล้างข้ออ้างของแต่ละฝ่ายได้อย่างเป็นระบบ กล่าวให้ชัด ปัญหานี้คือความล้มเหลวเชิงโครงสร้างของธรรมาภิบาลข้อมูลสุขภาพ มิใช่ความล้มเหลวของปัจเจกบุคคลหรือองค์กรใดองค์กรหนึ่ง

และควรกล่าวอย่างตรงไปตรงมาว่า หากโรงพยาบาลภาครัฐของไทยกำลังได้รับงบประมาณต่ำกว่าต้นทุนที่แท้จริงของบริการที่ตนให้แก่ประชาชน นี่คือความไม่เป็นธรรมเชิงโครงสร้างอย่างร้ายแรง ทั้งต่อผู้ให้บริการและต่อผู้ป่วย และเป็นข้อเท็จจริงที่ข้อมูล micro-costing มาตรฐานสามารถพิสูจน์ได้อย่างปราศจากข้อกังขาอันสมเหตุสมผล ในทางกลับกัน หากส่วนหนึ่งของภาวะขาดดุลเกิดจากความไม่มีประสิทธิภาพในการบริหารจัดการของบางหน่วยบริการ ข้อเท็จจริงดังกล่าวก็ควรถูกเปิดเผยเช่นกัน เพื่อให้สามารถนำไปสู่การแก้ไขเชิงสร้างสรรค์บนฐานของหลักฐาน มากกว่าการตอบโต้เชิงปกป้องตนเองระหว่างสถาบัน

ท้ายที่สุด ประชาชนชาวไทย ทั้งในฐานะผู้เสียภาษีและผู้ใช้บริการ สมควรได้รับรู้การถกเถียงเรื่องการเงินการคลังสุขภาพที่ตั้งอยู่บนหลักฐานเชิงประจักษ์ ไม่ใช่บนข้อกล่าวอ้างที่ไม่อาจตรวจสอบได้ การสร้างโครงสร้างพื้นฐานด้าน micro-costing เพื่อผลิตหลักฐานดังกล่าวจึงมิใช่ "ความหรูหราทางเทคนิค" ของระบบราชการ หากเป็นเงื่อนไขพื้นฐานของธรรมาภิบาลที่ต้องรับผิดรับชอบได้ (accountable governance) ในระบบสุขภาพภาครัฐ หากเราจะมีบทสนทนาสาธารณะที่ซื่อสัตย์ต่อประชาชน บทสนทนานั้นต้องเกิดขึ้นบนฐานของความโปร่งใสอย่างแท้จริง และบนข้อเท็จจริงชุดเดียวกันที่ทุกฝ่ายสามารถมองเห็นร่วมกันได้

For years, the debate over public hospital deficits has drawn attention from policymakers, health workers, and the public, and it keeps resurfacing in political discussions. Yet instead of moving toward any resolution, the debate has worn down mutual trust. The tension between hospital administrators and the management of the National Health Security Office (NHSO) is a clear example. This cycle of accusation and counter-accusation helps no one. In the end, ordinary citizens bear the consequences most directly, as both patients and taxpayers who rely on a public health system that needs to be stable and financially sustainable.

Following the TDRI's presentation of a hospital costing study for hospitals under the Office of the Permanent Secretary, Ministry of Public Health, the authors of this article reflected on what might lift the debate onto more productive ground. The central argument here is that the structural root of Thailand's hospital finance conflict is not just insufficient budgets. It may lie in a failure of the system's "information architecture," specifically the lack of a reliable, standardized hospital micro-costing system that is genuinely embedded in institutional practice. Without that shared evidence base, no party can make a well-grounded claim. At the most basic level, all sides may be arguing from entirely different sets of "facts."

The Epistemic Power of Hospital Cost Accounting

Hospital cost accounting has long been recognized internationally as the most critical foundation for resource allocation in health systems. It captures the true economic value of medical services and gives policymakers the information they need to distribute budgets well. Without reliable cost data, health systems tend to face unequal resource distribution and repeated institutional financial crises. In practical terms, hospital cost accounts support at least four key financing mechanisms.

1. Setting fair reimbursement rates. Detailed, accurate cost data lets governments and health funds set reimbursement rates, such as the DRG Base Rate, based on what hospitals actually spend. In systems without micro-level costing, policymakers often use the charges hospitals bill as a stand-in for actual costs. This mismatch leads many hospitals to feel they are paid less than what they spend, a situation known as under-financing, and it weakens their capacity to hire staff and develop services.¹

2. Distinguishing inefficiency from structural problems. Standardized cost data helps policymakers trace why a public hospital runs deficits. If the accounts show the hospital is managing resources well but still finishes the year in the red, that is concrete evidence the problem is not poor management. The real issue is that central budget support is simply not enough.

3. Protecting small hospitals through targeted budget allocation. Facilities of different sizes face very different cost constraints. Small community hospitals tend to recover a lower share of their costs because they see fewer patients. Knowing exactly how fixed and variable costs are distributed would let the state create a Global Base Budget to cover core infrastructure and protect remote hospitals from going under.¹

4. National budget control and efficiency improvement. A uniform, nationwide cost accounting system lets the Ministry of Public Health compare how efficiently hospitals use resources. Methods like TDABC, which Singapore and Taiwan use, help identify waste in clinical processes. That information can then be used to set national Fee Benchmarks that keep healthcare inflation in check over the long run.^2–4

A Comparative Perspective: International Systems

Looking at four countries near Thailand, a clear pattern emerges. Thailand's health financing structure resembles Taiwan's in several ways, but its weak point is the hospital-level cost accounting system, which is still underdeveloped compared to its peers. Table 1 summarizes the comparison.

Structural Challenges Specific to Thailand

This comparison points to at least four structural problems that help explain why Thailand's hospital finance crisis keeps going without resolution.

1. A cost database "cruder" than modern single-payer systems. Thailand runs universal health coverage through capitation and DRG-based payment within a global budget, similar to Taiwan's approach.^5,6 At the hospital level, though, cost calculation still relies on the Quick Method and the Ratio of Cost to Charge, using accounting records that are not connected to clinical data.^1,7 This looks a lot like Hong Kong's older approach, which used service-average costing rather than patient-level figures. As a result, the NHSO's DRG base rate may be built on numbers that do not reflect what hospitals actually spend.

2. The Charge vs. Cost problem leads to structural under-financing. Singapore calculates actual per-patient costs with TDABC before deciding reimbursement. In Thailand, data sent through e-Claim/FDH typically records the charge, which is what the fund rules allow the hospital to bill, not what it costs to deliver the service. TDRI's findings show that charges often do not match real resource use. Using billed charges to calibrate DRG base rates therefore produces systematic under-reimbursement across many disease groups.¹ Put plainly, many hospital deficits may not reflect poor management. They may be built into the payment system from the start.

3. Small hospitals lack a Hong Kong-style fixed cost "shield." Hong Kong uses the Hospital Authority to pool budgets and capacity by hospital tier.⁸ Thailand has a similar classification (F1-F3, M1-M2, S, A), but TDRI found that small community hospitals (F1-F3) consistently have cost recovery ratios below 1.0 even when running at full capacity.¹ There is no base budget that covers fixed costs separately from DRG payments, which is exactly the backstop role Hong Kong's Hospital Authority plays. The NHSO does add some supplementary budget for small hospitals within the outpatient capitation component, but inpatient services are still left uncovered.

4. Cost standards are not anchored to actual hospital accounts. Thailand has developed Standard Cost Lists for health economic evaluations, similar in concept to Taiwan's national service price benchmarks.⁴ The problem is that these reference prices come from context-specific studies and are not fed back into routine hospital accounting across the country. They cannot yet serve as a real basis for setting DRG base rates the way Taiwan's system does.

A Path Forward: Critical Proposals for System Reform

For Thailand to genuinely break the cycle of blame between hospital administrators and the NHSO, budget negotiations alone will not be enough. What is needed is a fix to the structural gap in the "information infrastructure" that has been distorting both problem diagnosis and policy design for years. This article proposes five key reform directions.

1. Thailand should legally require a single, standardized hospital micro-costing methodology at the national level. Currently, different agencies and projects use different frameworks, so data cannot be meaningfully compared. The TDRI study proposed a Single Data Entry system at the point of care that records both clinical and financial data at the same time, automatically. That proposal should move from a research recommendation to an actual policy requirement.

2. The system for calculating DRG base rates needs to be rebuilt from the ground up. Reimbursement must not be based on charges, which are billing figures rather than cost figures. It has to be grounded in verified, micro-level cost data. Neither the NHSO nor the Ministry of Public Health can do this alone. It requires a shared commitment, with a clear timeline and a governance structure that holds both sides accountable.

3. A ring-fenced global base budget should be set aside for small community hospitals to cover fixed infrastructure costs. These costs should not depend entirely on patient volume or DRG payments. The current activity-based payment approach puts rural hospitals at a structural disadvantage. They have to stay ready to serve their communities, even when patient numbers are too low to cover costs through volume alone.

4. Thailand needs to invest seriously in training people who specialize in hospital cost accounting. Good micro-costing cannot come from policy orders alone. It needs skilled staff at the facility level, a national training program, professional standards, and ongoing technical support.

5. Data transparency should become an institutional requirement, not just good practice. Public hospitals should publish standardized cost accounts every year, as Hong Kong and Taiwan do. Publishing this data is not just about governance. It shifts the policy debate from competing claims based on interest or sentiment to arguments grounded in evidence that everyone can check.

The Open Door: Health Information Systems and the Smart Hospital Opportunity

There is also a practical opportunity worth acknowledging. The reforms above are more achievable now than they were even a few years ago, because digital health infrastructure in Thailand is in a better state than ever before. Integrated hospital information systems, electronic health records, and the push toward Smart Hospitals, which link data in real time, support interoperability, and draw on AI-assisted analytics, give Thailand a realistic path toward micro-costing that was hard to imagine ten years ago.

Methods like TDABC and activity-based costing once needed specialist teams and months of manual data collection. Today, the same cost estimates can emerge from automated logging in digital health platforms. Dispensing records, lab orders, procedure schedules, and clinical notes, when connected in a single system, can generate cost data continuously without a separate collection process.

Thailand has already invested in national health data standards and health information exchange frameworks. Smart Hospital development should not be seen only as a service quality project. Viewed differently, it may be the best available infrastructure for resolving the information gap that sits at the center of the hospital finance conflict.

The Political Economy of Transparency and Its Potential Constraints

The case for micro-costing may sound like a purely technical argument, one that is hard to disagree with in public. Having accurate, verifiable cost data sounds obviously sensible. But Thailand has not managed to build a standardized hospital costing system despite decades of effort. That fact calls for a more direct explanation than the usual references to capacity limits or funding gaps. The literature on corruption and governance in health systems offers some answers that are uncomfortable but structurally honest.

Vian's framework for understanding corruption in health care points to two structural conditions that reliably enable corrupt behavior: discretion and lack of transparency.⁹ This is not mainly about individual greed or bad intentions. It is about systems structured in ways that make self-interested behavior easy and accountability hard. When cost data is murky, inconsistent, or methodologically non-standard, every actor gains room to maneuver. Hospital administrators can dispute reimbursement calculations. Procurement officers can justify prices without a reference point anyone can verify. Policymakers can direct extra budget through negotiation or political logic rather than actuarial evidence.

From the perspective of those who benefit from this opacity, systems that reduce ambiguity are not neutral technical improvements. They are a threat. Research on "strategic ambiguity" in health governance has documented this pattern clearly. In some systems, policy opacity is not accidental. It is preserved deliberately to protect space for negotiation and the exercise of influence.¹⁰ Transparency efforts therefore often face resistance that goes beyond bureaucratic inertia. The resistance tends to be organized, consistent, and structurally motivated.

The space created by institutional ambiguity does not only reduce efficiency. It also opens the door to behavior that extracts private benefit from public systems. In public governance scholarship, this is often discussed under a broad conception of corruption that goes beyond direct bribery. It includes using discretion, information gaps, or institutional loopholes to benefit particular groups at the expense of the public. The authors are not making accusations against any specific organization or person. The point is that when ambiguity persists for a long time, behaviors that become "normal" may in fact be part of a governance problem wider than is usually recognized.

Some scholars once argued that corruption is not always harmful to development. Nye (1967) proposed that self-interested behavior might generate public benefit in some contexts, such as helping capital accumulate or bypassing bureaucratic delays.¹¹ Acemoglu and Verdier (1998) argued that where state officials are needed to enforce contracts and property rights, tolerating some corruption might be better than having no enforcement at all, treating it as a "necessary evil" under specific institutional constraints.¹² That view has lost support steadily. Contemporary research shows that corruption and patronage networks damage democratic quality, make political competition unequal, and allocate resources through power and personal connections rather than merit. The net result is loss, not gain.^13,14 In health care, the evidence is consistent: corruption drains resources, raises costs, lowers service quality, and is linked to worse health outcomes at both the facility and system level.^15,16

This is not a hypothetical concern in Thailand. The country's Corruption Perceptions Index score in 2025 was 33 out of 100, the lowest in nineteen years, placing Thailand at 116th globally and below the average of several neighboring ASEAN countries. This reflects a governance environment where opacity is not an occasional problem but a structural feature. Transparency International has noted that deeply embedded patronage networks and weak accountability mechanisms keep suppressing institutional transparency. Thailand's Anti-Corruption Organization has publicly stated that the absence of disclosure and transparency in the bureaucracy is a core driver of the problem, and that successive governments have not taken anti-corruption policy seriously. At the health sector level, the combination of discretionary budget allocation, non-transparent procurement, and fragmented cost data has produced conditions that closely match Vian's framework: monopoly of information, high discretion, and weak enforcement.

In this context, a standardized hospital micro-costing system should not be understood as a technical fix. It is a direct governance intervention. A costing system that produces patient-level, verifiable, standardized data, especially one embedded in a digital platform that generates data automatically from routine work, will cut down the space in which stakeholders can inflate costs, distort reimbursement, or construct budget claims without factual grounding. In short, it makes manipulation harder and detection easier.

This is why such reform may face resistance that runs deeper than budget limits or staffing gaps. Reformers and civil society groups pushing for micro-costing transparency should be clear-eyed about this. The resistance they face is not just a technical challenge. It comes from people and institutions with a stake in keeping the current system opaque. The reform strategy therefore needs to be a political strategy as well, building support from patient groups, fiscal watchdog bodies, and parliamentary budget committees, all of whom have reason to want a more transparent system.

Conclusion

The hospital deficit conflict has lasted this long not because the people involved lack intelligence or are acting in bad faith. It has lasted because all sides are arguing without reliable cost data. There is no shared evidence base to confirm, challenge, or disprove what anyone is claiming. The core problem is a structural failure of health data governance. It is not a failure of any one person or institution.

If Thailand's public hospitals are genuinely being paid less than their services cost, that is a serious and concrete injustice, both to providers and to patients. Standardized micro-costing data can establish this beyond reasonable doubt. On the other hand, if part of the deficit comes from management problems within certain facilities, that too should be visible. It should lead to constructive, evidence-based improvement rather than defensive blame-shifting between institutions.

Thai citizens, as both taxpayers and patients, deserve a health financing debate that is grounded in real evidence, not in claims that no one can verify. Building a micro-costing infrastructure is not a bureaucratic "technical luxury." It is a basic condition for accountable governance in the public health system. An honest public conversation about these issues can only happen when all sides are looking at the same facts.

References

1. Thailand Development Research Institute. การประชุมสัมมนาเผยแพร่ผลการศึกษา เจาะลึกต้นทุนโรงพยาบาลไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ: ความแตกต่างและทางออก. 2026; Bangkok.
2. Kaplan RS, Anderson SR. Time-Driven Activity-Based Costing. Harvard Business Review. 2004. link
3. Goh OQM, Xin X, Lim WT, Tan MWJ, Kan JYL, Osman HB, et al. Economic Evaluation of Novel Models of Care for Patients With Acute Medical Problems. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2334936. link
4. Bureau of National Health Insurance, Taiwan. BNHI to Launch Tw-DRGs to Boost Efficiency of Medical Care. 2009 Dec 8. link
5. Riewpaiboon A. Standard cost lists for health economic evaluation in Thailand. J Med Assoc Thai. 2014 May;97 Suppl 5:S127–134. PubMed PMID: 24964710. link
6. Role of Diagnosis Related Groups in improving efficiency, transparency and financial stability of UHC in Thailand. Transform Health. link
7. Chiangchaisakulthai K, Khiaocharoen O, Wongyai D, Sornsilp D, Sangwanich U. Hospital Costing Study in the Hospitals Under Ministry of Public Health, 2010–2011. Journal of Health Science of Thailand. 2013;22(6):1062–8. link
8. Hospital Authority. Annual Report 2023–24. Hong Kong: Hospital Authority; 2024. link
9. Vian T. Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions. Health Policy and Planning. 2007;23(2):83–94. link
10. Qi Y, Hu A, Huang P. Toward a framework of ambiguity: a qualitative understanding of healthcare policy design and governance mechanism in China. Front Public Health. 2025;13. link
11. Nye JS. Corruption and Political Development: A Cost-Benefit Analysis. American Political Science Review. 1967;61(2):417–27. link
12. Acemoglu D, Verdier T. Property Rights, Corruption and the Allocation of Talent: a General Equilibrium Approach. Econ J. 1998;108(450):1381–403. link
13. ต่อภัสสร์ ยมนาค, สุภัจจา อังค์สุวรรณ. (ต่อต้าน) คอร์รัปชัน 101. 1st ed. กรุงเทพมหานคร: คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2566. 188 หน้า. (โครงการตำราลำดับที่ 74 คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย). link
14. Costa-Font J, Turati G, Batinti A. The Political Economy of Health and Healthcare: The Rise of the Patient Citizen. 1st ed. Cambridge University Press; 2020. link
15. Vian T. Anti-corruption, transparency and accountability in health: concepts, frameworks, and approaches. Global Health Action. 2020;13(sup1):1694744. link
16. Balabanova D, McKee M, Hutchinson E, Stoeva P, Spicer N. Announcing the Lancet Global Health Commission on anti-corruption in health: a call for a novel approach. The Lancet Global Health. 2025;13(8):e1341–2. link